РЕПРОДУКТИВНОТО ЗДРАВЕ В БЪЛГАРИЯ
ВЪЗМОЖНОСТ ЗА ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ НА КАТАСТРОФАТА

ЕКСПОЗЕ


“А това що падна на добра земя са ония, които като чуят словото, пазят го в добро и чисто сърце и принасят плод с търпение. Като каза това извика: който има уши да слуша нека слуша!”

Евангелие от Лука 8:14


България се намира фактически в състояние на демографска катастрофа - прага на катастрофата беше прекрачен още през 1994 година. Трябва да кажем, че никой здравомислещ човек не може да остане безучастен към демографските показатели в последните години (1990 – 2002).

Демографска характеристика в страната (1990, 1997 и 2001 г.)


Показател
1990
1997
2001*


Население
8669285
8050000
~7500000


Жени
4399234
4048256
3900000


Мъже
4270051
4001744
3600000


Раждаемост
12,1‰
7,7 ‰
5.6‰


Смъртност
12,5‰
16,7 ‰
17.8‰


Ест. Прираст
-0.4‰
- 9,0 ‰
-12.2‰


Раждания
105821
65000
54000


Аборти
144644
107000
162000**


Аборти:раждания
1.4:1
1,4:1
3:1**


Майчина смъртност
0.2 ‰
0,2 ‰
0.3‰



*Реални показатели (не по официалната статистика), отчитайки и загубата на население поради ЕМИГРАЦИЯ, т.е. всички онези хора които никога няма да се завърнат в България.
**Реални показатели (не по официалната статистика), отчитайки факта, че 75% от абортите по желание се извършват в условията на частната медицинска практика и не се регистрират НИКЪДЕ!

Разсъждавайкивърху тези данни си задаваме въпроса:

Нима идва ден, в който в България няма да живеят българи?

Не можем да се успокоим и от факта, че населението на цяла Европа глобално застарява, защото при нас нещата са безкрайно по-драстични, а социално-икономическите условия са крайно неблагоприятни.
Причините за тези тъжни факти са многопластови и едва ли можем да ги обхванем изцяло. Това включва на първо място социално-икономическите трудности, които изживява страната ни, поради което много млади хора не могат да си позволят издръжката на повече от едно дете. Емиграцията на хората в репродуктивна възраст в последните 10 години допълнително утежнява ситуацията.

ПРОБЛЕМЪТ Е ПОЛИТИЧЕСКИ, СОЦИАЛЕН И МЕДИЦИНСКИ!

Оставяме политическата старна на нещата на политиците – на тяхната добра воля за бъдещето на България.

Оставяме социалната старна на проблема на бизнеса – на тяхната успешна работа и повишаване на Брутния вътрешен продукт на България.

Ще разгледане някои аспекти на медицинската страна на репродуктивното здраве в България и по специално на лечението, организациата и управлението на репродуктивното здраве в България.

Българската медицина разполага с достатъчно добре подготвени експерти обединени в съществуващата професионална асоциация на лекарите, работещи в областта на репродуктивното здраве (Българска Асоциациа по Стерилитет ) . Към настоящия момент (01.08.2002) в страната са изградени и работят 10 центъра за лечение на стерилитет, които разполагат с почти всички модерни технологии за лечение на стерилитета – IUI, IVF, ICSI и т.н. Центровете са разположени както следва – София – 7; Варна – 2; Пловдив –1. Тези центрове са:

1. Институт по стерилитет и АРТ – София, ръководител доц. Атанас Щерев;
2. Медицински Център “РепроБиоМед” ООД, на база и болница Шейново – София, ръководител д-р Павлета Табакова;
3. Отделение по Стерилитет, АГ болница Света София – София, ръководител д-р Методи Генов;
4. Медицински кабинет “Д-р Димитров” – София, ръководител д-р Йосиф Димитров
5. Специализиран медицински кабинет за лечение на стерилитет и пренатална диагностика “Д-р Л. Дамянов” – София, ръководител д-р Л. Дамянов
6. Медицински кабинет “ТехноБиоАсистанс” – София, ръководител доц. Илия Ватев
7. *Медицински Център “ИВФ Медицински център Братя Тодорови” – София, ръководител д-р Иво Тодоров;
8. Медицински център “Арт Медикъл” ЕООД – Пловдив, ръководител д-р Иван Делев
9. Отделение по Стерилитет, Клиника по АГ, Медицински Университет - Варна, ръководител проф. Иван Козовски;
10. Медицински Център “ОлиМед” ООД – Варна, ръководител д-р Маргарита Монастирска

Екипите на тези центрове са преминали скъпи специализирани курсове на обучение в чужбина при доказани Световни експерти по човешка репродукция, напр. при проф. Бернар Хедон, Монпелие, Франция, проф. Пол Деврой, Белгия, Проф. Базил Тарлацис, Гърция, проф. Е. Файтингер, Австрия и пр. Един специализиран курс на обучение струва над 5000 EUR и съответно квалификацията на българските специалисти по нищо не отстъпва на техните колеги от Западна Европа. От медицинска гледна точка са налице всички условия за ефективно съвременно решаване на проблема “стерилитет” в България. За съжаление,

СТЕРИЛИТЕТЪТ – НЕ Е САМО МЕДИЦИНСКИ ПРОБЛЕМ!!!

Желанието да създаде поколение е заложено във всяко живо същество на нашата планета.

При хората фертилитета е предпоставка за физическото, психическото и социално благополучие на индивида. Бездетните семейства в едно общество обезмислят своето съществуване. Тежкото бреме, че не могат да създадат живот превръща тези физически и психически здрави хора в болни членове на обществото! Започва да страда не само личния им живот, но и социалната им реализация!

Проблемът стерилитет е и политически въпрос, и въпрос на национална сигурност. Намаляващото младо население изправя пред тежък кадрови проблем армията, полицията и управлението на страната. Кадровият недостиг започва да се усеща и от индустрията, което в дългосрочен план би компрометирало усилията на страната за бързо икономическо развитие, повишаване на БВП и присъединяване към ЕС. Неслучайно страни в подобна ситуация, например Израел, реимбурсират неограничен брой пъти лечение на стерилитет, включително и ин-витро цикли до раждането на две деца – политическото ръководство на страната (Израел) е преценило, че изразходваните навреме средства за овладяване на проблема ще се изплатят многократно в бъдеще.

“Който дава навреме – дава двойно!”
Латинска сентенция


КЪДЕ СМЕ НИЕ?

Според Световната Здравна Организация процентът на безплодните двойки в популацията се движи между 10 и 30%. Нормална фертилна (нестерилна) двойка в третото десетилетие на живота (от 20 до 30 г.), която има редовни полови сношения и не ползва предпазни средства, има шанс за зачеване всеки месец 1 към 5 до 1 към 6. Това значи, че около 85 – 90% от двойките опитващи се да “направят” бебе ще заченат в срок от една година. Все пак 10 – 15 процента от “фертилното” население се състои от двойки, които в крайна сметка ще бъдат диагностицирани като инфертилни (безплодни), или по-точно като субфертилни. Приетото определение за стерилитет (безплодие) е: неспособност за забременяване след поне една година опити за зачеване.

В България понастоящем се смята, че има приблизително 200 000 двойки страдащи от безплодие (според отделни автори тази цифра е по-висока). Трябва обаче да кажем, че в последните години нямаме сериозно проучване показващо точната цифра. Единственото сериозно начинание в тази посока е планираното представително проучване, провеждано от Българската Асоциация по Стерилитет съвместно с международни организации – за съжаление в начална фаза.

Приема се, че специалисти занимаващи се със стерилитета, биха могли да помогнат на 70% от тези семейства, т.е. в резултат на техните усилия българската нация би се увеличила със 140 000 желани деца – ако бъде третирана всяка от гореспоменатите 200 000 стерилни двойки в България! Ако предположим, че двойките желаят не само по едно, а по две деца тогава децата стават 280 000!!! Важно е да се отбележи, че тук става дума за ОСОБЕНО желани деца, деца за които се полагат по-големи грижи от техните родители. Статистиката показва, че ин-витро децата имат по-висок успех в училище, постъпват в елитни училища и университети и имат по-добра реализация в живота.

КАКВИ СА ПРИЧИНИТЕ ЗА СТЕРИЛИТЕТ ?

Според СЗО са открити общо 24 причини за безплодие при жената и 27 при мъжа. Като процентно те се разделят приблизително 50:50. В това кратко изложение едва ли можем да ги дискутираме детайлно, но обобщено те се делят на няколко групи:

ФАКТОРИ ЗА БЕЗПЛОДИЕ ПРИ ЖЕНАТА:

1. Тубарно-патологични промени в маточните тръби
2. Ендокринни – свързани с жлезите с вътрешна секреция
3. Имунологични – изработването на антиспермални атитела, антизона пелуцида, антифосфолипидни антитела
4. Малформативни – от вродени анатомични нарушения в половите органи на жената
5. Физиологични

Проблемът не може да се разглежда сепарирано, тъй като обикновено се наблюдава действие на повече от един от тези фактори.

ФАКТОРИ ЗА БЕЗПЛОДИЕ ПРИ МЪЖА:

1. Патология в сперматогенезата обусловена от герминативните функции на гонадите, като причините за това са най-разнообразни.
2. Много честа причина са и прекараните възпалителни заболявания, особено когато не са открити и лекувани своевременно.
3. Ендокринни заболявания
4. Хронични интоксикации от битов характер (алкохолизъм, наркомания)
5. Травми и прекарани операции
6. Механични пречки (хипоспадия, скротална херния, хидроцеле, хроничен неспецифичен простатит и др.)
7. Имунологични фактори

И при двата пола има т.нар. “необясним стерилитет”, като процентът му в последните години е силно намалял, но все пак съществува.
Повечето епидемологични проучвания показват, че при 1/3 от стерилните двойки факторите на безплодие са свързани и са налице и при двамата партньори.
В изложението до тук става ясно, че трябва да се използват такива методи, които да обединяват лечението и на двамата партньори.

ИМЕННО В ТОВА БЯХА НАСОЧЕНИ УСИЛИЯТА НА УЧЕНИТЕ В ПОСЛЕДНИТЕ ДВЕ ДЕСЕТИЛЕТИЯ НА ТОЗИ ВЕК. ДНЕС МОЖЕМ ДА КАЖЕМ, ЧЕ МЕТОДИТЕ НА АСИСТИРАНАТА РЕПРОДУКЦИЯ УСПЯВАТ ДА ЛЕКУВАТ КАКТО МЪЖКИЯ, ТАКА И ЖЕНСКИЯ СТЕРИЛИТЕТ, НЕЗАВИСИМО ОТ КОЙ ОТ ГОРНИТЕ ФАКТОРИ Е ПРЕДИЗВИКАН.

КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВАТ МЕТОДИТЕ ЗА АСИСТИРАНА РЕПРОДУКЦИЯ?

В по-голямата си част тези методи са се развивали през целия двадесети век. Големият “пробив” в тази област е през 1978 г., когато се ражда първото бебе от “ин витро” оплождане.

Самата методика може накратко да се опише по следният начин:
Започвайки стимулация на жената от първия ден на цикъла се дават гонадотропни хормони, като лекарят се стреми да постигне ефектът на “хипер овулация”, т.е. узряването на повече от една яйцеклетка. В определен момент зрелите фоликули се пунктират под ултразвуков контрол и аспирираните яйцеклетки се поставят в специална хранителна среда и специален инкубатор с СО2. След това към тях се добавят обработените бащини сперматозоиди. Оплодените яйцеклетки се трансферират в матката на жената.
Така описаната методика изглежда проста, но за да бъде осъществена е необходимо специализирано техническо оборудване, както и добре подготвен и презисно обучен персонал.
Тази методика получи и своите модификации при специално оборудвани микроскопи с микроманипулатори за да може да се направи директно оплождане на яйцеклетката от сперматозоид т.нар. ICSI (Intra-Cytoplasmatic Semen Injection) т.е при тежък мъжки стерилитет с недостатъчно количество сперматозоиди.

Логичен е въпросът:
Колко е успешна тази процедура?
Преди да отговорим нека проследим как нараства процента на забременяване при една “нормална” фертилна двойка, която води непротектиран полов живот в продължение на една шест месеца:


Графика 1. Естествено зачеване при нормална фертилна двойка (в % ) в продължение на 6 месеца непротектирани коитуси.



От графиката се вижда, че при един цикъл шансът за зачеване е 26%. При три цикъла тази вероятност вече е 60%. Това е т.нар. “биологически праг” на човешката размножителна способност.
При IVF циклите нещата стоят почти аналогично.
При еднократен опит успеваемостта е 26-30%, а при три опита този процент вече е 60-65%. При шест ин-витро опита крайния процент бремености е ~80%!!!


Графика 2. Зачеване при стерилна фертилна двойка (в %) в продължение на 6 цикъла IVF.



От горните резултати следва извода, че в борбата със стерилитета науката е достигнала природните максимуми. Дали ще успее да ги задмине – надяваме се, че това е въпрос на време.

КЪДЕ СМЕ НИЕ?

В България първото бебе “ин витро” беше създадено през 1988 г. В момента в страната работят 10 центъра за асистирана репродукция. В таблица 1. са показани страни от Западна и Източна Европа сравнени с България.

Таблица 1.
Държава
Брой IVF центрове
Население на един IVF център


България
10
~1 000 000


Холандия
20
490 000


Швеция
12
740 000


Великобритания
76
770 000


Чехия
18
580 000


Унгария
10
1 000 000


Словения
3
660 000


Израел
23
280 000



В таблица 2 са представени и броя на проведените за една година IVF цикли за различните страни.

Таблица 2
Държава
Брой цикли
Брой цикли на 1 млн. души популация


България
600
75


Холандия
9 800
650


Швеция
6 012
680


Великобритания
29 185
500


Чехия
7 000
660


Унгария
2 800
280


Словения
1 331
675


Израел
15 000
2 500



От горното се вижда, че въпреки, че разполагаме с необходимия арсенал от оборудване и специалисти, лечението на стерилитета абсолютно неадекватно за нуждите на страната ни. Причините за това се крият в скъпо струващото лечение и тежкото материално положение, в което се намират повечето от семействата в България. Към настоящия момент нито Министерството на Здравеопазването, нито НЗОК, нито който и да е друг правителствен или обществен фактор се ангажира с подпомагане на лечението на стерилитета в България. На практика към момента (01.08.2002) цялото лечение на стерилитета е изцяло частно, т.е. пациентите сами плащат за всичко.

Въпросът, който се налага е:

НИМА СОЦИАЛНО-ИКОНОМИЧЕСКАТА СИТУАЦИЯ ДНЕС ЩЕ Е ДОСТАТЪЧНО ОПРАВДАНИЕ ПРЕД ИДНИТЕ ПОКОЛЕНИЯ ЗА СТОПЯВАНЕТО НА БЪЛГАРСКАТА НАЦИЯ?

Фармако-икономически анализ на реимбурсацията на стерилитета в България.

1. Принципни положения.
При реимбурсацията на лечението на стерилитета е прието разходите да се изчисляват първо на един цикъл IVF и второ на една постигната бременост. Напоследък реимбурсиращите организации са склонни все-повече да следват само втория критерий, т.е. разходи на една постигната бременност. Анализите показват, че това е най-точния критерий за оценка на ефективността на една лечебна схема и на една IVF програма.

2. Ефективност на различните препарати.
Основни за третиране на стерилитета са гонадотропните медикаменти, съдържащи FSH, хорион-гонадотропните медикаменти, съдържащи hCG и т. нар. аналози на гонадолиберина, съдържащи рекомбинантни олигопептиди с антагонистична или агонистична функция спрямо GnRH.
2.1. Гонадотропните медикаменти са два класа: – уринарни от биологичен произход (получени от урината на жени в менопауза), които вече не се използват в практиката и са спрени от производство и съвременни рекомбинантни препарати. Рекомбинантните FSH препарати са на пазара в Европа от 1997 г. а в България от 1998 г. Това е регистрираният и широко използван в България препарат Puregon, 50IU, 100 IU на холандската компания Organon. Многобройни проучвания показват, че рекомбинантните препарати са средно с 5%-10% по-ефективни от старите уринарни – водят по повече бременности, повече живородени деца, нямат на практика странични действия и в крайна сметка носят по-малко рискове за пациента. Поради тази причина тези продукти са реимбурсирани на 100% във всички страни на ЕС – освен това в тези страни старите уринарните продукти (от биологичен произход) вече са спрени от производство и са в процес на изтегляне от пазара.
2.2. hCG – човешки хорион-гонадотропен хормон. Тук се прилага Pregnyl.
2.3. Аналози на гонадолиберина – делят се на два класа: агонисти и антагонисти. Антагонистите са нов клас, наличен на пазара от 1999 г., в България от 2001 г. – препарата Orgalutran на холандската компания Organon. И чрез двата класа медикаменти се постига равен процент бремености, те имат сходна цена, но антагонистите са много по-лесни за работа за лекаря, по-удобни за пациента и имат по-малко странични реакции и поради това са предпочитани.

3. Брой реимбурсирани цикли
В повечето страни се реимбурсират поне 3 IVF цикъла. Така, че МЗ или НЗОК трябва да заплаща минимум 3 цикъла на семейство. Реимбурсиране на по-малко от 3 цикъла е безсмислено от медицинска гледна точка – виж графиката за нарастване на % бременности през 6 последователни цикъла.




ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Налице е застрашаващ българската нация демографски проблем, има адекватно решение на медицинския аспект на този проблем, очевидно са налице и финансовите ресурси необходими за решаване на медицинската част на проблема – остава само да се надяваме, че има и воля за РЕШЕНИЕ.


“И сътвори Бог човека по свой образ, по Божий образ го сътвори; мъж и жена ги сътвори. И благослови ги Бог като им рече: Плодете се и множете се , пълнете земята …”

Битие І: 27-28





23.11.2003г. София

Д-р Любомир Дамянов
Главен секретар на Българската
Асоциация по стерилитет и Главен секретар
на Българската асоциация по перинатална медицина

София, Бул. “М.Д.Скобелев” №4
Тел: 524346 и 0888 921 924
e-mail: damlbr@mail.bg
URL: http://www.worldnn.com/pp/dam