|
Искам предварително да посоча, че информацията от този постинг цели единствено да Ви обогати познанията по този проблем.
Нестандартното приложение на Бромокриптин, което посочвам по-долу е публикувано в Американската фармакопея, и може да го ползвате като алтернатива на оралното приложение особено при тази пациентки, при които се наблюдават рано изразени странични реакции.
Много лекарства и заболявания могат да предизвикат хиперпролактинемия.
Нефизиологичните причини са сумаразирани по-долу:
1. Лекарства
Фенотазини
Големи антипсихотици
Метоклопрамид /Церукал, Деган/,сулпирид, домреридон
Допамин изчерпващи препарати от ЦНС: Резерпин, Метилдопа
Други: Естрогени /контрацептиви !/, Тиреотропен хормон
2. Хипоталамусни или хипофизни лезии
Краниофарингиоми, глиоми, пинеаломи
Грануломи - саркоидоза, еозинофилен гранулом, туберкулозен меннгит
Посттравматични лезии, ЦНС хирургични операции или притискане по съседство от други тумори
3. Хипофизни тумори - секретиращи пролатин
Пролактином - съставен изключително от пролактин секретиращи клетки
Смесен тумор
първи вид - съставен от пролактин секретиращи клетки, както и от клетки секретиращи разстежен хормон
втори вид - съставен от пролактин секретиращи клетки, както и клетки секретиращи кортикотропин /хормон стимулиращ синтезата на кортизона от надбъбречните жлези/
Ацидофилен аденом
4. Смесени причини
Идиоптична/функционална хиперпролактинемия
Хипотиреоидизъм
Хронична бъбречна недостатъчност
Ектопична секреция от тумор с локализация извън ЦНС - много, много рядка причина.
Преди да се предприеме детайлизирано изследване за установяване на хипоталамо-хипофизно заболяване трябва да се изключи наличето на физиологични причини /стрес/ и хипотиреоидизъм /дори субклиничните му форми/, както и да се изключи употребата на лекарства като причина за повишената секреция.
Повишените нива на пролактин /PRL/ може да се дължат на стрес, дори претърпян 50 дни назад преди извършване на изследването, както и от промяна в ритъма на почивка и работа. Няма еднинно мнение, че оралните контрацептиви съдържащи естроген могат да индуцират развитието на хипофизен пролактином от чист или смесен вид, но тази верятност остава отворена. Хиперпролактинемията е честа причина за постконтрацептивната аменорея !
Клинично ПРИ ЖЕНИТЕ хиперпролактинемията се манифестира с: 1/аменорея или олигоменорея; 2/галакторея; 3/инфертилитет; 4/хирзутизъм.
Хиперпролактинемията независимо дали ще е придружено от галакторея или не, НЕ Е причина за развитието на гинекомастията. Появата на гинекомастия е в резултат от действието на естрогени, независимо дали причината ще е повишена самостоятелна секреция при нормални андрогенни нива или относителна хипрестрогенимия в резултат на редицурана андрогенна синтеза /т.е. естрогенните нива са нормални, но действието на естрогените е "засилено" поради намаленото количество на андогените/.
Значи обощено:
Първият въпрос на който трябва да се отговори е: каква е причината за хиперсекрецията на проактин ? Процес в ЦНС, лекарство, стрес или наличие на друго екстархипофизно заболяване, което има за последица свръхпродукция на пролактин.
От гледна точка на формалната логика се отхвърлят лекрствата и другите причини/точки 1 и 4/ за хиперпролактинемията, които са посочени по-горе се преминава към следващия етап в диагностиката, ако дотук не могло да бъде установена приичната за аномалията.
Втория въпрос на който трябва да се отговори АКО СЕ УСТАНОВИ, ЧЕ СЕ КАСАЕ ПРОЦЕС с чисто ХИПОФИЗНА ЛОКАЛИЗАЦИЯ е: дали се касае за хипофизна лезия, хипофизен тумор или просто хипофизата пришпорена да синтезира повече от този хормон.
Използват се различни неврофизиологични тестове за отдиференцирането на пролактином и хипофизна лезия от идиопатичната/функционална хиперпролактинемия.
Инструменталните изследвания /освен осочените неврофизиологични тестове/, които трябва да бъдат направени, за да се отговори на този втори въпрос са: 1/латерална рентгенография на черепа - търси се евентуален деформитет на костта върху която лежи хипофизата, т.нареченото "туско седло"/?/ - моето мнение е, че не е наложително да се извършва това изследване при положение, че ще е така и така ще се извърши или сканиране на черепа или ядреномагнитен резонанс 2/ядреномагнитния резонанс е за предпочитане пред сканирането на черепа особено при локализиране на хипофизни лезии или пролактин секретиращи МИКРОАДЕНОМИ.
И така на галоп стигаме до лечението на ХИПЕРПРОЛАТИНЕМИЯТА.
Основния проблем пред лечението на ендокринните заболявания, е че подходящата доза на лекарството се установява емпирично при всеки пациент, т.е. използването на стандартни дози особено в началния етап на лечение е сравнително рядко приложимо. Другия проблем, е че пак емпирично се установява минималната поддържаща доза, която позволява поддържането на "ремисия".
Ще се спра само на лечението на хиперпролактинемия обусловено от наличието на тумор /пролактином/ или лезия.
Ако тумора е голям или се касае за силно увеличена секреция (нива на пролактина над 2000 IU/ml) е желателно да се отстрани напълно чрез операция. Ако пациентът откаже оперативното лечение се използва Бромокриптин като нерадикално лечение. Някои центрове използват радиотерапия и в единия /предоперативно/ и в другия случай. Между другото радиотерапията на съвременния етап на техническо развитие е чудесен лечебен метод, защото облъчването е изключително селективно и околната нервна тъкан не се уврежда.
Ако тумора е голям и/или костта върху която лежи хипофизата е деформирана не се колебайте да се подложите на операция, но не и на тотална хипофизектомия /т.е.пълното премахване на хипофизната жлеза-при наличието на съвременните неврохирургични техники, това ще е направо... от страна на хирурга, с уговорката обаче че по време на операцията няма да се окаже че тумора е злокачествен, което трябва да бъде предварително уточнено между Вас и хирурга, който ще Ви оперира/.
Ако се касае за по малък тумор или микроаденом за предпочитане е транссфеноидалното премахване на образуванието. Трябва да имате предвид, че този вид тумор е склонен към рецидиви, а вероятността за това е около 50% в следващите 5-години от извършване на операцията, с други думи огромния шанс е на Ваша страна.
При наличие на постоперативен рецидив се използва Бромокриптин, като в тези случаи има съобщения за индуциране на ремисия от приложението на лекарството, адеквантана продължителност на терапията с това лекарство, в този случай не е известна, но през 2 години трябва да се проверяват PRL нивата и да се извършва сканиране на черепа при първите данни за ремисия изследванията се повтарят още два пъти през 6 месеца и при втори нормален резултат се престъпва към преустановяване на терапията с бромокриптин, след това в продължение на 1 годна се извършва през 3 месеца проследяване нивата на RPL, а след това е достатъчно веднъж годишно да се проследяват стойностите на хормона.
Ако се касае за хипофизна лезия, която е причина за хиперсекрецията на пролактин, моето мнение е пак за извършването на прецизна неврохирургична операция преди концепцията /забременяването/, но на практика повечето паценти се лекуват с Бромокриптин или новите допаминови агонисти.
Появата на Бромокриптин отбеляза качествено нов етап в лечението на хиперпролактинемията, достигащ на моменти в терапевтичната девиация всички пациенти да бъдат лекувани САМО с Бромокриптин, привърженик съм на балансираните решения и поради това не мога да приема това становище.
Щастливото съвпадение е че препаратът може да се изплзва и за лечение на пролактинемия обусловена от пролактином продуциращ и разстежен хормон.
Действието на препаратът се обуславя от съвръзването му със специфичен подтип допаминови рецептори.
Пролактиновата секреция, както и секрецията на растежен хормон се редуцират максимално в периода 6-та - 8-ма седмица след началато на лечението.
Пациентки, които имат свръхчувствителност към ергот-алкалоиди /Метергин, Метилергобревин/ обикновено имат свръхчувствителност и към Бромокриптин.
Терапията с препаратът при пациентки, които желаят възстановяването на фертилността си има една особеност - появата на бременност на фона на терапия с Бромокриптин е много вероятно да бъде съпроводена с увеличаването на хипофизния аденом, което ще има за последствие като клинична проява проблеми със зрението, главоболие и масивно гадене и повръщане. Поради което в тази случаи се препоръчва използването на НЕХОРМОНАЛЕН контрацептив до възстановяването на нормалния менструален цикъл, след което контрацепцията трябва да бъде премахната, а след диагностицирането на бременност трябва да се преустанови приложението на Бромокриптин.
Най-общо казано приложението на този препарат не е за препоръчване по време на бременност, но някои клиницисти защитават тезата, че при пациентки с хипофизен тумор употребата на Бромокриптин по време на бременност ще предодврати увеличаването на тумурната маса, което никак не е лишено от здрав смисъл. Бромокриптин няма сам по себе си мутагенен или ембриотоксичен ефект. Желателно е в първите 2- седмици след диагностициране на бременността терапията с Бромокриптин постепенно да се преустанови, в по-късен етап от бременността ако е необходимо пак може да се използва, след преценка на лекуващия Ви ендокринолог.
По време на бромокриптиновата терапия пациентките не трябва да употребяват голям брой медикаменти /ергот алкалоиди, ЦНС въздействащи препарати, лекарсва за лечение на високо кръвно налягане/ не трябва да се употребяват още АЛКОХОЛ и КОФЕИН съдържащи напитки /употрбата дори на 1 кафе дневно може сериозно да компрометира терапията/.
Противопоказанията за употребата на препаратът включват: данни за прекарано чернодробно заболяване, психични заболявания, хипертония, свръхчувствителност към ергот алакалоиди.
По време на лечението трябва да се правят контролни изследвания на: 1/пролактиновите нива 2/базалната температура-ежедневно 3/серумния прогестерон 4/цялостната хипофизна функция 5/кръвното налягане 6/периодични графии на черепа - ако се касае за масивен пролактином.
Страничните реакции на препаратът се наблюдават най-често при използване на дневни дози от 20 - 100 мг, както и при продължително приложение на лекарството, няма да се спирам подробно на тях, за да не се сугестирате излишно, искам само да Ви кажа, че независимо от това че появата им е неприятен факт намалянето на дневната доза обикновено ги елиминира, като се запазва благоприятния терапевтичен ефект.
За предодвратяване появата им е желателно препаратът да се приема по време на хранене, като в първите дни дневната доза трябва да се прилага вечер преди лягане /касае се за дозата, което се приема пред първата седмица от началото на лечението/.
Започва се с използването на ниска първоначална доза от 1.25 мг дневно, като през 7 дни дозата се увеличава с 2.5 мг, което налага още след първото увеличение дневното количество от препарата да се приема на два пъти /сутрин и вечер/, а след 3-тото увеличение приема да се извършва 3 пъти дневно, взети по време на хранене, а не след нахранване.
Има още една подробност, от лекарствена форма до лекарствена форма има ОГРОМНА разлика, което накратко може да се изкаже с твърдението, че от PARLODEL до Bromocriptine произведен от НИХФИ има ОГРОМНА разлика, която не е в полза на българския препарат определено, така че ако искате добър резултат от лечението не ползвайте българските лекарства.
И така началния етап на лечението с Бромокриптин e 4 седмици /1.25 - 1-ва седмица, + 1.25 мг - 2-ра седмица, + 2.5 мг - 3-та седмица, стават вече 5 мг + 2.5 мг през 4-тата седмица - 7.5 мг/ тогава, в края на пъвия месец от началото на лечението е желателно да се направи и първата контрола на пролактиновите нива. От тук нататък обаче нещата с намирането на поддържащата доза са сложни, ако дозата от 3 х 2.5 мг дневно не е съпроводена с поява на странични реакции и нивата на пролактина са започнали да спадат, използвайте тази доза докато тези нива се нормализират /6-8 седмици/, което обаче означава често извършване на изследвания за проследяване стойносттите на пролактина. След нормализирането трябва да се установи минималната доза, която ще поддържа постигнатия ефект, както посочех това ства емпирично, но желателно е регресията да става с намаляне на 1.25 мг през 14 дни, обикновено поддържащата доза е 2.5 мг два пъти дневно или 1.25 мг 3 пъти дневно.
Ако дозата посочена като начална терапия /3 х 2.5 мг/ не е достатъчна за предизвикване нормализаця на пролактиновите нива трябва да се титрира нова дневна доза, като максамалната е 20 мг, пробвани са и дневни дози от по 100 мг, но това лечение трябва да е назначено от много опитен ендокринолог, в никакъв случай самостоятелно не променяйте дозата на препарата !
Бромкриптин се прилага орално, при пациентки които са получили ранни странични реакции от използването на препарата цялата или част от дневната доза може да се приложи вагинално - т.е. таблетките, които взимате през устата се поставят дълбоко влагалищтно /два или три пъти дневно/, ефикасността на това приложение е както при оралното.
Всеки въпрос свързан с приложението на Бромокриптин трябва да бъде внимателно обсъден с лекуващия Ви лекар.
Евентуалното увеличение на аденома по време на терапията с Бромокриптин не трябва да бъде източник на притеснение, защото обикновено се касае за преходно явление, обусловено от самозащитните механизми на болестта, който въпрос /за взаимодействието на самозащитните механизми на болестта и организма, които като явления са с провивоположна насоченост все още не са добре изяснени в съвременната медицинска теория, изключение от това правят само натрупаните данни за развитието на резистентност в хода на терапията с химиотерапевтици [антибиотици и антинеопластици] както и за тахифилаксията развиваща се в хода на приложение на кортикостероидити за локална употреба/.
При неуспех от бромокрптиновата терапия се използва обикновено PERGOLID /търговско наименование - Permax/.
Сраничните реакции на лекарството са по редки като честота на проявление и като брой, но самия препарат има други известни неудобства, поради което засега не се използва рутинно. Като цяло е по-добре поносим от Бромокриптин, вероятността за постигане на ремисия е еднаква и за двата препарата. Основанието да се използва като алтернатива при евентуален неуспех, е че има много по висок афинитет към споменатите рецептори в сравнение с Бромокриптин, т.е. специфичността на действието е завишена, което обаче във фармакологията не винаги е много желан ефект. Най-добрите създадени досега лекарства ПРЕДНАЗНАЧЕНИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ХРОНИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ /защото при лечение на спешни състояния вкл.настъпили сериозни усложнения се ползват с огромен успех именно специфично действащите препарати, които се свързват с рецепторите разположени най-често по клетъчната повърхност/
са с т.нар. "неспецифично действие" - не се свързват с рецептори, действието им настъпва много плавно и е придимно от "пренастройка" на ДНК синтезата в организма.
|
Хиперпролактинемия
