VІІ. Как варикоцеле повлиява показателите на спермограмата?

По – рано се смяташе, че в резултат на варикоцеле ще се получи стресов модел, който ще се прояви при спермалния анализ (т.е. намален процент подвижни сперматозоиди или сперматозоиди с нарушена морфология). Настоящи изследвания показват, че при варикоцеле се увреждат всички параметри на спермалния анализ (т.е. концентрация, подвижност и морфология). Увреждат се също и функционални параметри на спермата, макар да не се изследват при една рутинна спермограма. Могат да се направят множество високоспециялизирани тестове за функционални показатели на спермата, които са скъпи и приложението им е спорно.

VІІІ. Как се поставя диагнозата варикоцеле?

А. Самодиагностика: много мъже знаят, че имат варикоцеле, защото усещат разширените вени на скротума. Усещането е като “сак с червеи или спагети” (J - бел. прев.). Тези мъже имат голямо варикоцеле. Те могат да усещат още:
1. Единият им тестис е по – малък от другия
2. Дискомфорт от страната на разширените вени

Б. Диагноза от специалист: По време на физикалния преглед лекарят може да постави диагнозата варикоцеле. То може най – добре да се палпира, когато мъжът стои прав и, отново, се усеща като “чанта със спагети”. Те могат да изчезват, когато мъжът лежи (тъй като кръвта във вените няма да се събира повече в скротума под действието на гравитацията и поради лошо функциониращите клапи). В изправена позиция лекарят може да ви помоли да напрегнете коремната преса (все едно се изхождате), за да прецени дали има прилив на кръв към скротума (поради увеличеното интраабдоминално налягане).

В. Други тестове: За да се потвърди диагнозата, могат да се използват няколко теста.
1. Доплерово изследване на кръвотока през скротума, който може да се чуе и да се запише.
2. Ултразвуково изследване като неинвазивна техника за поставяне на диагноза. Чрез него се изследват тестисите и скротума, измерва се диаметъра на вените, както и се търсят други отклонения. Последни проучвания показват, че при 31% от инфертилните мъже се открива патология, която не е била подозирана при физикалния преглед.
3. По – рядко се прилага изследване с инжектиране на радиоактивно вещество в кръвоносната система. След това се проверява натрупването му в скротума.

ІХ. Как се лекува варикоцеле?

* Златният стандарт е операцията по отстраняване на варикоцеле (варикоцелектомия) чрез достъп в субингвиналната област. Разрезът е около 2,5 сантиметра над основата на пениса и около 2,5 сантиметра встрани от всяка страна, ако се оперира двустранно варикоцеле. Това е мястото, където фуникулус сперматикус (който съдържа вас деференс, тестикуларната артерия, вени, лимфни съдове и мускули) прилежи към коремната стена. При разрез тук трябва да се внимава за коремните мускули, което пък осигурява значително по – малък постоперативен дискомфорт и значително редуциране на времето за заздравяване. По – късно цикатриксът ще се закрие от космите на пубиса.

По време на операцията се използва оперативен микроскоп и под негов контрол се извършва деликатната част на операцията. Това позволява на хирурга да види добре всички структури – както вените, които трябва да бъдат отстранени, така и артериите и лимфните съдове (които изнасят лимфата от пространството между тестисите и обграждащия ги скротум), за да не бъдат увредени.

При тази операция пациентът обикновено е седиран (спи, но не е интубиран – така е по – сигурно за поциента). По време на седирането се поставя локален анестетик на мястото на оперативния разрез, прави се разрез, намира се фуникулус сперматикус и се издърпва навън. Под микроскопски контрол се разделят мускулите около връвта, идентифицират се артериите, след което частично се отстраняват вените. После се връща спермалната връв на мястото й и внимателно се зашива слой по слой. Разрезът се зашива интрадермално със специални конци, които не е нужно в последствие да се отстраняват.

При този вид оперция има малък дискомфорт и времето за възстановяване е кратко. По време на процедурата пациентът не чувства нищо. В повечето случаи той спи по време на процедурата. Анестезиологът може да даде толкова анестезия, колкото е необходимо, за да се подтисне болката. Няколко дни след операцията мястото може да е подуто и травмирано. Почти всички мйже се връщат на работа след 2 – 3 дни. Проучванията показват, че след този тип операция мъжете използват по – малко обезболяващи лекарства, отколкото след една типична стоматологична процедура.

* Алтернативният метод се нарича ингвинална варикоцелектомия. Въпреки че повечето специалисти по инфертилитет прилагат субингвиналния достъп, това е операция, която се прилага в повечето случаи от общите уролози. В този случай разрезът се прави както при операция по повод херния. Коремните мускули, които покриват варикоцелето, се прерязват. След това операцията продължава под контрола на невъоръжено око или използвайки увеличителни лещи. Инцизията е по – дълга от субингвиналната. Цикатриксът е по – голям и видим над пубиса. Постоперативната болка е по – силна поради срязаните коремни мускули, както и времето за заздравяване е по – дълго. Освен това, ако не се използва микроскоп, е по – трудно да се видят и отделят артериите и лимфните съдове, както и да се видят всички вени. По тази причина артериите, които кръвоснабдяват тестисите, могат да бъдат увредени (3 – 15%), както и да се образува хидроцеле (3 – 30%).

* Третият метод, който може да се приложи, за да се разделят вените на по – високо ниво, е с по - горна инцизия. След него остава необичайно голям полулунен разрез. При него също се прерязват коремните мускули, което води до по – силна постоперативна болка и по – дълъг период на възстановяване. Артериите не се запазват в 15 – 25%, хидроцеле се развива приблизително в 7%.

* Накрая, варикоцеле може да бъде оперирано и лапароскопски, но под обща анестезия. Необходима е катетеризация на пикочния мехур, за да отвежда урината по време на процедурата да не позволява на пикочния мехур да се напълва. Прави се малък разрез под пъпа и коремната кухина се изпълва с въздух. След това през друг отвор се вкарва специална камера в коремната кухина и под неин контрол се оперира с два инструмента. Процедурата по отстраняване на разширените вени е същата, както и при другите достъпи.

Тази техника не се препоръчва обичайно заради общата анестезия, заради катетеризацията на пикочния мехур и поради отворите в коремната стена.
Самата лапароскопия носи по – сериозен риск в сравнение с микроскопската варикоцелектомия.

Х. Каква е средната успеваемост на операцията по повод варикоцеле?

Средната успеваемост може да бъде измерена по броя на успешните бременностти: при партньорките на 64% от оперираните мъже настъпва бременност в рамките на една година след операцията. За сравнение за същия период бременност настъпва при партньорките на 16% от мъжете с варикоцеле, които не са се подложили на операция.

При 69% от мъжете с относително по – голямо варикоцеле се проявява по – значително подобрение, което се проявява в завишаване на общия брой подвижни сперматозоиди в еякулата. Голям брой мъже имат голямо варикоцеле от едната страна и малко - от другата. Съвременните проучвания акцентират на избора да се оперира двустранно или само от страна на по – големия проблем. Около 65% от мъжете с двустранно варикоцеле с различна големина избират да се коригират и двете страни. Тази група показва 104% повишение на общия брой подвижни сперматозоиди. При 26% от мъжете с левостранна операция се отчита 45% подобрение на общия брой подвижни сперматозоиди. Като цяло, дори и при съвсем малко варикоцеле от другата страна на голямото варикоцеле, настоящите препоръки са да се оперира двустранно.

Друго изследване на 25 мъже на възраст над 45 години показва средна предоперативна концентрация на сперматозоидите 12,7 милиона на милилитър, подвижност 29,6% и нормална морфология 24,4%. Постоперативните показатели са - средна концентрация на сперматозоидите 20,3 милиона на милилитър, подвижност 44,7% и нормална морфология 30,7%. Това показва, че и при по – възрастни мъже с продължително варикоцеле показват сериозно подобрение на показателите след операцията.

ХІ. Колко време след операцията се проявяват резултатите?

Развитието на сперматозоидите до готовност за отделяне чрез еякулата отнема 78 дни. Процесът на сперматогенеза е продължителен. Във всеки даден момент са необходими милиони сперматозоиди на всички стадии на развитие.

По тази причина са необходими поне 4 месеца след варикоцелектомия, за да се отчетат сериозни резултати по отношение подобряване на спермалния анализ. Значително подобрение често се наблюдава едва след две години. Въпреки това, ако в рамките на 6 месеца не се проявявт добри положителни резултати, ще трябва да се обсъждат други методи на лечение.

Варикоцелектомията по никакъв начин не може да има отрицателно влияние върху сперматогенезата и след операцията трябва да се предприемат допълнителни и алтернативни мерки от двойката.

ХІІ. Какъв специалист трябва да направи варикоцелектомия?

Някои уролози са специализирали в насока на мъжкия фертилитет и затова е препоръчително да намерите такъв специалист за операцията.

След специализацията по урология (5 – 6 години след завършване на медицина) някои специалисти решават да насочат своите професионални интереси към мъжкия инфертилитет. По време на специализацията те преглеждат голямо количество мъже с проблеми на фертилитета и фокусират своите диагностични и терапевтични възможности в тази насока.

Важен елемент в специализацията е развиването на умения в посока на микрохирургична техника – опериране под микроскопски контрол. Такива умения дават възможност на специалиста да провежда максимално фини и минимално инвазивни хирургични процедури, като при варикоцеле, както и други оперативни процедури, свързани с мъжкия фертилитет (напр. реконструкция на семепровода).

В допълнение, като част от специализацията, тези уролози провеждат обучение по теми от женския стерилитет, тъй като инфертилитета е интердисциплинарен проблем. Инфертилитетът се лекува като проблем на двойката – специалистите трябва да разбират медицинските проблеми и на двамата партньори, както и да прилагат към двойката екипен подход.

We dance round in a ring and suppose,
But the Secret sits in the middle and knows.