Терапевтични общности / Взаимопомощ / Здравна / За наркотиците

Из историята на терапевтичните общности

Терминът "терапевтични общности" започва да се използва около Втората световна война от автори като Maxwell Jones и H. Bridger за дефиниране на терапевтичен процес при пациенти с психиатрични проблеми. Оказва се, че строго определените условия, динамиката на отношенията между пациенти с близки проблеми, както и ефектите на групата оказват по-голямо терапевтично влияние, отколкото дотогавашната индивидуална терапия. През 60-те год. този израз започва да се употребява и в САЩ за обозначаване на групов терапевтичен процес при наркозависимите лица.
С течение на времето се стига до разграничаването на 2 главни течения:
- първото (Maxwell Jones и H. Bridger) е повлияно от психоанализата и се базира върху идеите за демократична структура в една терапевтична среда
- второто се отнася до Терапевтичната общност (ТО) без наркотици, изградена на йерархичен принцип, която поставя акцент върху взаимопомощта, енкаунтер групата и промяната на поведението

Заедно с това в края на 70-те год. хуманистичният подход (D. Casriel, A. Maslow) обръща голямо внимание на работата с чувствата като начин за приемане на миналото и поемането на отговорност "тук и сега", както и връзката на отговорността с основните ценности - уважение, отговорна загриженост, честност.

Какво не може да бъде променено в ТО

Всъщност това е заглавие на един съвместен труд на Broekaert, Kooyman, Ottenberg ( "What cannot be changed in a therapeutic community", 1991). В него се налагат няколко извода, които се превръщат в характерните черти на терапевтичната общност като специфичен метод за лечение:

1. ТО е среда без наркотици, в която хората със зависимост живеят и работят заедно по един структуриран и организиран начин, като целта на този съвместен живот е промяна, която да доведе до автономен живот без наркотици в обществото. ТО тоест е модел на обществото, в който резидентите (наркозависимите лица) и терапевтичният екип играят ясни роли, в които строгите правила стимулират процеса на промяна на резидентите.

Личните усилия, инвестицията в себе си ивзаимопомощта са стълбовете на терапевтичния процес. Главните действащи лица в ТО са самите резиденти, чието ежедневие е подчинено на ясен дневен режим и три кардинални правила:

- В ТО е забранено използването на психоактивни вещества - наркотици, алкохол, медикаменти
- В ТО е забранено насилието - вербално и физическо
- В ТО са забранени сексуалните отношения между членовете на общността

Тези правила осигуряват една безопасна среда на живот, работа и промяна. От друга страна, ежедневието е подчинено на по-малки правила, свързани с живота в ТО - кой и къде работи, кога се почива, какви са връзките с външния свят и как се осъществяват. Резидентите са разделени на сектори, като всеки сектор има специфични задачи, свързани с изхранването, хигиената, грижата за къщата, в която се живее. Начело на всеки сектор стои отговорник - резидент с по-голям опит, чиято цел е да организира и ръководи функционирането на сектора. Всички отговорници на сектори се подчиняват на координатора на къщата, чиято роля е да координира дейността на секторите и да осъществява връзката между резидентите и терапевтичния екип. Тази йерархична структура осигурява задаването на ясни граници, в които всеки резидент упражнява в определен период от престоя си различни роли, научава се да поема отговорност за себе си и другите, да ръководи себе си в условията на междуличностно напрежение и стрес, да дефинира и задоволява адекватно своите потребности, да прилага кодовете на общуване, характерни за определената култура, да повишава търпимостта си към стреса, да си изгради система от ценности, която да превърне в основа на по-нататъшните си житейски избори.

2. Ролята на екипа, който се състои от различни специалисти (психолози, педагози, социални, медицински работници и бивши зависими) е да фасилитира взаимодействието между членовете на групата, да супервизира изпълнението на отговорностите и в никакакъв случай да не се натоварва със задачи, които могат да бъдат свършени от самите резиденти. Терапевтичната работа се извършва в различни терапевтични групи, в които основните теми са конфронтиране на нежеланото поведение, чувството на вина, самотата, тъгата, гневът, страхът, междуличностните конфликти. Особена важна е работата, която се извършва върху причините за зависимостта - тук акцентът се поставя върху това какъв дефицит обслужва веществото и как той може да бъде преодолян без него.

Т.е., екипът в една ТО е мултидисциплинарен, като особено важно е присъствието на т. нар. парапрофесионалисти - бивши зависимиси, които от собствен опит познават проблематиката на зависимостта, преминали са през терапевтичната програма и служат за позитивни ролеви модели на резидентите. Самите членовете на терапевтичния екип се подчиняват на важни деонтологични норми и държат сметка за нивото на компетентността си, непрекъснатото си обучение и взаимодействието с близиките и семействата на зависимите.

3. Резидентите могат да бъдат изгонени от терапевтичната общност при нарушаване на кардиналните правила и неуважение на договора, който подписват при влизането си в общността

4. Целта на терапията е реинтеграция на бившия зависим в обществото: всичко, което се усвоява в защитените рамки на терапевтичната общност има смисъл само ако бъде приложено в живата среда на социума - в това число професионална реализация и създаване на семейство. Това е и една от причините престоят в ТО да е достатъчно дълъг - между 12 и 24 месеца, като преминава през различни фази.

В "Тремполин" тези общи принципи на ТО се реализират чрез три фази на терапевтичната програма. В първата фаза - "Прием" зависимите престояват между 1 и 3 мес. Обикновено лицата, които желаят да започнат програмата не са добре мотивирани или по-скоро, тяхната мотивация е външна: смърт на приятел от свръхдоза, натиск на родителите, липса на пари… Една от важните цели на пестоя в І-та фаза е промяна на тази мотивация във вътрешна, търсене на причините защо личността иска да се промени и акцентиране именно върху тях. Обикновено това се случва, когато новоприетият резидент бива сърдечно посрещнат, когато му бъде обърнато специално внимание и загриженост, когато се почувства значим за другите от групата. Малките стъпки, които се правят по отношение на промяната са свързани с грижа за личната хигиена и личното пространство, поемане на малки ангажименти към членовете на групата, учене как да се говори за себе си, дефиниране и споделяне на чувства. Така в течение на един кратък период от време този, който е дошъл от улицата, който използва уличен жаргон и чиято основна грижа е как да намери дрога се променя в човек, който се грижи за хигиената си, обръща внимание на езика си, доставя радост на членовете на групата и започва да споделя чувствата си. Това се случва благодарение на участието в живота и работата на различните сектори и помощта на групата - всеки член на групата служи като огледало, в което се оглежда новодошлият, огледало, което показва слабите и силните му страни. Негативното поведение се конфронтира и намалява, а позитивното се подкрепя и увеличава.

Терапевтичната работа на този етап се състои в диагностициране състоянието на зависимия и в осъзнаването от негова страна, че проблем са не веществата, а причината, поради която те се взимат. За някой, който е прекалено срамежлив и затворен например, работата се състои в това да се "отвори" към групата, за този, който е гневен и агресивен, работата се състои в това да се научи да владее своя гняв.

По този начин се изпълнява основната цел на І-та фаза - работа с мотивацията, учене и изграждане на връзка с фазата на истинската терапевтична общност.

Втората фаза -терапевтична общност, в която престоят е между 8 и 10 мес. се прилага наученото от първата фаза. Обикновено групата в Терапевтичната общност се оприличава на семейство, в което членовете задоволяват сами своите потребности от всякакво естество и в което по-зрелите членове служат като модел за подражание на мо-малките и незрелите. По време на този преход членовете на групата се научават да откриват своите лимити и своя потенциал, да осъзнават нуждите си и да ги изразяват по непознат до този момент начин - без вещества и да осигуряват собственото си емоционално и поведнческо равновесие. Всичко това води до изработване на нов образ за себе си и за света, което стои в основата на здравословно поведение.

Третата фаза - ресоциализацията, служи като изход от живота в общността към живота в обществото. За човек, който е живял близо година в един затворен и защитен свят, незабавният преход би бил твърде шокиращ и дори опасен. Ако в този период резидентът се е променял и "съзрявал", процесите на промяна в обществото са били много по-бавни и слаби и връщайки се в него, бившият резидент рискува силно нахлуване на миналото, препятсвия от семеен, социален или финансов аспект. Ето защо целите на този етап са свързани с откъсване от програмата и постепенна адаптация към социалната реалност, създаване на приятелски кръг, различен от предишния, който се свързва преди всичко с употребата, укрепване на връзките със семейството, ръководство на финансите, търсене на работа или подходящо образование, жилище и в крайна сметка намиране на пътя към самостоятелен живот. За всичко това се изискват социални умения, които са обект на работа във фазата на ресоциализацията.

И през трите фази на терапевтичната програма се разчита на работата със семейството на зависимия. Идеята е, че ако семейството е част от проблема на зависимостта, то също е и част от решението на този проблем.
Именно поради тази причина по време на трите фази се работи със семействата, като се поставят различни цели: във фаза Прием - установяване на отношения на доверие между зависимия и неговото семейство, както и между семейството и Терапевтичната общност. Много често семействата, в които има зависим са склонни да се откажат от него, след като са опитали всички известни им средства за повлияване и не са успели. Ето защо при влизането в програмата родителите се привличат като участници в процеса на промяна на своето дете.

Във втората фаза работата с родителите включва работа върху проблемите, довели до зависимостта, а в третата - подготовка на семейството да приеме един "нов" член, който има нужда от подкрепа, за да успее.

Моят стаж в "Тремполин" ме накара да погледна на зависимите като на хора, които се нуждаят не от отхвърляне и осъждане, както имаме навика да правим това в България, а като на хора със силна жажда за живот, достойна за уважение. Вече повече от година си мисля за това как отношението ни към зависимостите показва социалната ни зрялост. Защото ако здравият не покаже уважение, любов и взаимопомомощ, то какъв е пътят към оздравяването? И защото, както твърди eдин източен поет "нито едно листо не пожълтява без мълчаливото съгласие на цялото дърво".

Елена Николова

Лечението в терапевтичните комуни не се основава на предписание на лекарства и/или субституираща/заместваща терапия. Терапевтичните комуни търсят отговор и помощ на нивото на причините за възникване на проблема. Създават контекст за промяна на житейските нагласи в насока на самоуважение, честност, отговорност. Общността е структура за живеене, учене и работа, която социолозите наричат ”първична група”.

Използването на груповия процес в човешки общности за коригиране на дисфункционално поведение има повече от 2500 годишна история. Има намерени ръкописи от древни асирийски племена, в които се описват подробно правилата, йерархията, както и системата за поощряване на приемливо и санкциониране на неприемливо поведение. В началото на нашия век английският лекар Максуел Джоунс е забелязал, че при пациенти с туберкулоза, насочени за амбулаторно лечение, има съществени разлики между тези, които се лекуват в общност и се подпомагат индивидуално.

Анализирайки ситуацията, д-р Джоунс забелязал, че груповият натиск в такива ситуации кара пациентите да си вземат стриктно лекарствата, да спазват предписаната диета и същевременно получават сериозна психологическа подкрепа от групата. Това може би е първи опит общността на пациенти да се използва като лечебен фактор.

Основната първична група е семейството. За много живеещи в комуната това е първото преживяване за участие в социална общност. Основните правила са неупотреба на дроги и насилие. Участието е доброволно и се приемат мотивирани хора. Не предписването на психотропни медикаменти е базисен принцип, който дава възможност на наркоманите да видят проблема си “лице в лице”. Всеки член е отговорен спрямо себе си и спрямо останалите. За разлика от болничните или други лечебни, тук професионалистите не присъстват пряко. Част от екипа са специално подготвени и обучени бивши зависими. Основна цел е да се избегне разделението и бариерата между професионалния персонал и участниците, която съществува в традиционните болнични заведения. Моделът се придържа към принципите на управление на мнозинството и вземане на решения чрез консенсус.

Кои хора са подходящи за лечение в терапевтична общност?

*млади хора във възрастта между 18 и 28 години;
*с предхождащи неуспешни опити за лечение;
*с подчертано неорганизиран и хаотичен жизнен стил;
*с липса на подкрепящи семейни и социални структури
*с криминална история.

Терапевтичната общност е модел на дългосрочна терапия, чиято цел е възстановяване от болестта и промяна на личността. Тази терапия е различна от другите модели, защото се базира на общността сама по себе си като първичен инструмент за промяна чрез използването на структуриран метод. Лечението в терапевтичните комуни не се основава на предписание на лекарства и/или субституираща/заместваща терапия.

Терапевтичната общност като метод се изразява в четири взаимосвързани компонента (George De Leon):

*контекст (взаимоотношенията между резидентите, специфични роли, дневен режим)
*очаквания на терапевтичната общност за индивидуално участие
*оценка на общността за прогреса на отделните резидентни
*обратна връзка на общността относно тази оценка.

Теория за подхода Терапевтична общност

В широкия смисъл на думата “Общност” се дефинира като ”социална, религиозна или друга група, която споделя общи характеристики или интереси и перспективи, или възприема себе си като различна в някои отношения от обществото, в което съществува” (Webster, 1972). Все пак терминът

Терапевтична общност не е бил толкова ясно дефиниран дълго време. През 1976 националната организация на Терапевтичните общности в Северна Америка се опитва да дефинира понятието. Предлагат се пет дефиниции - функционални и структурни.

*Първата е фокусирана върху принципите, в смисъл, че Общността е група от индивиди, които са заедно, за да си помагат един на друг в преодоляване на стреса и се подкрепят в опитите си да променят дисфункционалното си поведение.

*Втората дефиниция е фокусирана върху това как работи Общността - предлагат се морални и етични граници, задава очаквания за личностово развитие, служи си с позитивни и негативни подкрепления, използва срама, вината, примерите, ролевите модели, за да стимулира личностна промяна и израстване.

*Третата дефиниция е около целите на членовете на общността - да усъвършенстват социалния аз, за да могат да се интегрират в обществото.

*Четвъртата е свързана с нормите и ценностите в общността ”доверие, загриженост, отговорност, честност, себеразкриване.”

*Петата се свързва с историческото развитие на общностите, като пример Анонимни алкохолици като форма за морална умереност.
Терапевтичната общност може да се разграничи от останалите основни модели за лечение на зависимости по два начина. Първо, като предоставя систематичен лечебен подход, който се ръководи от разбиране за разстройството на личността на зависимия, процеса на възстановяване и правилния живот. Второ, основният терапевт и обучител е самата общност, която се състои от социална среда, групата от участници и членовете на персонала, които са ролеви модели на успешна личностова промяна и ръководят резидентите в процеса на възстановяване.

Терапевтичните общности са успешни, защото предоставят на участниците средата и механизмите за научаване на нови роли, нагласи, умения и идентичности. Най-важният механизъм за промяна е общността от равни, която конфронтира всеки един от членовете си, когато се появят стари навици, ценности и поведения, която реагира негативно или позитивно и служи като модел за роля на промяна на жизнения стил.
Някои фактори са повлияли развитието на терапевтичните общности - 60 те години и културната революция, различните характеристики на отделните общности в световен план и добрите и неефективни практики.

Основните характеристики на терапевтичните общности са:

Модел за социално обучение
Общността е базирана на теорията на социалното обучение, изразяваща се в това, че участниците се научават чрез взаимодействие, при което обменят мисли, чувства и модели на поведение.

Терапевтична среда
Групата с нейните ценности, структура, символи и ритуали. Атмосферата е в среда на грижа, уважение, подкрепяща е и е близка до семейната. Всеки ден е структуриран и има ясни дейности с фиксирана продължителност - терапия, спорт, обучение, система от вярвания. Това са ценностите, промилата, те са основата и са противоположни на наркоманската субкултура. Ключовите концепции са:

*Самопомощ - всеки участник може да се промени чрез поемане на отговорност за собственото си поведение. Не сме виновни за миналото си, но сме отговорни за възстановяването.

*Активно участие в програмата. Задължително условие за израстване.

*Грижа към другите - помагайки на другите, помагам на себе си.

*Действай “като че ли”- всеки действа като човекът, който би искал да бъде, така постепенно се учат да действат по друг начин. Така се упражнява поведения, дори и без да се разбира техният смисъл.

Желяз Андреев