ДИАГНОЗАТА, ЛЕЧЕНИЕТО И ПРОСЛЕДЯВАНЕТО НА БОЛНИ С РАК НА ПАНКРЕАСА

1.Честота и социална значимост на панкреасния рак
В световен мащаб панкреасният рак показва трайна тенденция към зачестяване
Рискови групи: при тютюнопушене, работещи в химичната индустрия, жени с диабет, хередитарен
панкреатит, хроничен панкреатит, алкохолизъм?

2.Морфологични стадии на панкреасния рак
В клиничната практика се прилага т. нар. TNM-класификационна система, съгласно която стадият на
заболяването се определя в зависимост от големината и разпространението на тумора (Т), наличието на метастази
в лимфните възли (N) и метастази в далечни органи (М).
Стадиите на рака на панкреаса са:
I стадии - Т N0 M0 (Тумор, ограничен в панкреаса)
II стадии - Т3 N0 М0 (Засегнати са перипанкреасните тъкани)
III стадии - Tj 2 3 Nj M0 (Ангажирани са регион. лимфни възли)
IV стадии - Т123 N0 1 M.l
(Наличие на далечни метастази)

3. Диагностика на рака на панкреаса
3.1. Диагнозата се поставя въз основа на:
Клинична симптоматика:
Ранният стадий на панкреасния карцином протича почти безсимптомно. Наличието на неспецифична
симптоматика (коремен дискомфорт, лесна умора, намален апетит, консумация на тегло) не трябва да се
подценява от общопрактикуващия лекар. В хода на заболяването се появява характерната епигастрална опасваща
болка - дълбаеща, постоянна или флуктуираща, намаляваща в определено свито положение на тялото
Прогресивно нарастващият иктер е основният сипмтпом при карцином на главата на панкреаса. Установяването
на нарушен глюкозен толеранс при възрастни в съчетание с коремен дискомфорт налага изключване на
панкреасен карцином. Други по-редки симптоми са: мигриращ тромбофлебит, кръвоизливи от
гастроинтестиналния тракт (еродиране на съдове в стомаха и дуоденума, руптура на варици при при тромбоза
на v.lienalis), психози, поява на стенотично повръщане или илеус при малигнена инфилтрация на дуоденум,
антрум, колон.
• Физикално изследване:
Зависи от стадия на заболяването и локализацията на тумора. Обичайно се установява редуцирана телесна
маса, спонтанна и палпаторна болка в епигастриума, иктер, увеличен жлъчен мехур (симптом на Courvoisier).
Лабораторни показатели:
Често се открива ускорена СУЕ, повишен фибриноген, високи а2-глобулини, лимфоцитопения, нарушен
глюкозен толеранс. При иктер е налице холестатична констелация - повишен директен билирубин, алкална
фосфагаза, g-ГТП. Има умерено повишение на аминотрансферазите, предимно на АсАТ.
Туморни маркери: повишение на СЕА, СА 19-9, СА-50, ТРА (тьканен полипептиден антиген) и др.
Подходящи са за постооперативен контрол на рецидивите.
• Изобразителни методи:
Ехография
Диагностичната точност зависи от големината на тумора. Трудно се откриват тумори под 2cm. C
тънкоиглената аспирационна биопсия под ехографски или ендоехографски контрол се поставя точна
морфологична диагноза на тумора, необходима при иноперабилните и болните с висок оперативен риск,
кандидати за палиативна радиохимиотерапия. Доплеровата ехография спомага в диагностиката на съдовата
инвазия и тромбозирането на лиеналната и портална вени. Горно-ендоскопската ехография и интрадукталната
ехография с минисонда имат предимство при малките лезии и са метод на избор за стадиране на тумора.
КТ, спирален КТ с контрастно усилване - прецизира резектабилността на панкреасния карцином.
ЕРХП - Откриват се типични промени в панкреасния канал,евентуално неравномерна стеноза на
d.choledochus. Методът може да се съчетае с взимане на чист панкреасен сок за цитологичен анализ и с
трансдуоденална биопсия на главата на панкреаса. БЪЛГАРСКА ХЕПАТОГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ Я Г.2006 - КН. 1 СТР.67
Перкутанна трансхепатална холангиография - визуализира стенотичните промени в d.choledochus.
Може да се комбинира с перкутанен външен жлъчен дренаж.
Ангио-КТ, Селективна ангиография цьолиакография, евентуално спленопортография за преценка
операбилността на тумора.
Лапароскопия и лапароскопска ехография - за стадиране на тумора. ЯМР - диагностичните
възможности не се различават съществено от тези на ехографията и КТ
3.2. Основни принципи при диагностициране на заболяването:
• Ранна диагностика на панкреасния рак
Стадиране на заболяването
Преценка за лечение: оперативен риск, резектабилност на тумора, консервативно лечение —
симптоматично лечение, химиотерапия

4. Основни терапевтични принципи при болни с рак на панкреаса
• Оперативно лечение:
Радикално отстраняване на тумора - при I, II и при част от пациентите в Ш-ти стадий на заболяването.
В зависимост от локализацията на тумора се прилагат: панкреатодуоденектомия (Whipple), частична
панкреатектомия, тотална панкреатектомия, панкреатодуоденална резекция със запазване на пилора. 68 СТР. КН. 1 - Г.2006 БЪЛГАРСК А ХЕПАТОГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ Я
Палиативно оперативно лечение - при болни с иноперабилен карцином и изразен механичен иктер
или дуоденална стеноза. Осъществява се билиодигестивна анастомоза и гастроентероанастомоза. Днес се
предпочита ендоскопското протезиране на d.choledochus c метален стенд.
• Химио- и лъчетерапия - Показани са пациентите в Ш-ти и IV-ти стадий.
• Симптоматично лечение
- За овладяване на болковия синдром: Analgin (Metamizol), наркотични аналгетици: Droperidol 2,5mg,
Fentanyl 0,05mg, Lydol 50-100mg i.m., при необходимост Codein, морфинови препарати; перкутанна инфилтрация
на pl.coeliacus с алкохол или фенол под ултразвуков или КТ контрол.
- Заместително лечение на панкреасната екзокринна недостатъчност - ензимни препарати в
микросферична лекарствена форма с ентеросолвентно покритие (Creon, Panzytrat, Pangrol)
- Заместително лечение на панкреасната ендокринна недостатъчност - диетичен режим, орални
противодиабетни средства или малки дози инсулин

5. Звена, отговорни за диагнозата, лечението и наблюдението на болните с рак на панкреаса
5.1. Задължения на обшопрактикувашия лекар
• Да осъществи първичния преглед на пациента.
• Да изключи друга причина за постоянната или рецидивираща нетипична коремна болка (пептична
язва, жлъчнокаменна болест)
• Да предположи диагнозата рак на панкреаса като не пренебрегва неспецифичната клинична
симптоматика. Общопрактикуващият лекар има решаващо значение за предотваратяване забавянето на
диагностичния процес при рак на панкреаса.
• Да назначи кръвни изследвания - ПКК с хематокрит, биохимични изследвания - амилаза, кръвна
захар, билирубин, трансаминази, АФ, ГГТП, протромбиново време.
• Да осъществи или организира провеждането на абдоминална ехография.
При подозрение за рак на панкреаса да насочи болния към специалист-гастроентеролог или направо
към специализирана гастроентерологична клиника/отделение за уточняване диагнозата и лечението.
• След изписване на болния от гастроентерологичната или хирургична клиника да продължи
симптоматичното лечение за овладяване на болковия синдром, панкреасната екзокринна и ендокринна
не до статъчно ст.
5.2. Задължения на специалиста гастроентеролог от ДБП
• Да потвърди или отхвърли диагнозата рак на панкреаса чрез прилагането на допълнителни методи за
диагностика: разширяване на лабораторните изследвания, провеждане на абдоминална ехография, КТ,
фиброгастроскопия.
Да насочи за диагностично уточняване, стадиране и определяне на лечението всички болни с уточнена
диагноза - рак на панкреаса или болните със сериозни подозрения за заболяването към специализирана
гастроентерологична клиника.
• След изписване на болния от гастроентерологичната или хирургична клиника да осъществява
динамичното наблюдение и евентуално симптоматичната терапия съвместно с хирурга от ДБП.
5.3. Задължения на гастроентеролога от специализираната гастроентерологична клиника/отделение
Да установи диагнозата рак на панкреаса.
Да уточни операбилността и резектабилността на тумора чрез прилагане и на допълнителни образни
методи - ЕРХП, ангио - КТ Doppler ехография, ендоскопска ехография.
Да осъществи подготовката на болния за ендоскопско или хирургично лечение, при нужда с прилагане
на парентерално хранене, хемотрансфузии, витамин К.
Да организира превеждането на болния в хирургична клиника за оперативно лечение.
• При неоперабилните случаи след ТАБ под ехографски контрол и консултация с химиотерапевт и
радиолог да назначи симптоматично лечение.

Редактирано от TNBC на 09.01.14 23:17.