|
"ТРУДНАТА СРЕЩА НА ПСИХОАНАЛИЗАТА С НАРКОМАНИИТЕ
Статията представя няколко отправни точки в психоаналитичното разбиране на сложната патологична динамика, на която са подвластни зависимите от хероин. Подчертани са и основни архаични конфликти и фиксации, проявяващи се най-често на фона на важни нарцистични липси и травми, което в никакъв случай ни би трябвало да се свежда само до патология на характера и поведението. Водеща е идеята за един страдащ в самото си психично ядро субект, което прави важно разглеждането и третирането му в неговата комплексна цялостност, в това число и чрез средствата на институционната терапия, за подобряване на помощта в неговата отчаяна битка за нарцистично оцеляване.
 Предложената перспектива:
Проблемът с третирането на все по-разширяващата се между юношите хероиномания, е изключително сложен в неговите медицински, психопатологични, социални, правни и чисто човешки измерения, особено като се има в предвид все по-ранното и трайно ангажиране в зависимостите. Ние можем да срещнем 16-годишни пациенти с вече няколко години венозна употреба на хероин с всичките съпътстващи последици, в т.ч. и да имат хепатит С и/или да са серопозитивни...
От 1998 година в Национален Център по Наркомании, а по-късно и в частните медицински центрове “ Хоризонт” и “Доверие за здраве” (предлагащи и метадонови програми), ние работим с група колеги за въвеждането на психоаналитичната перспектива в работата с хероиново-зависими пациенти. Това включва клинични консултации, индивидуална психотерапия, индивидуална психоаналитична психодрама, семинари и супервизии, на чиито цели, техники, проблеми и резултати ще посветим други по-специализирани и по-практически насочени публикации.
В нашата работа ние се облягаме на опита от годините на практическо сътрудничество с психоаналитиците от “Асоциация за душевно здраве и борба с алкохолизма на ХІІІ р-н” в Париж. Този опит ни помага в стремежа да организираме една по-благоприятна среда за работа с пациентите, намиращи се в изключително затруднение, с присъщите им втурвания към една или друга терапевтична насока, правещи опит след опит, с отчайващо незадоволителни резултати... Това обезкуражаващо дългогодишно движение в една или друга посока е предопределено от собствената им патология на амбивалентност, накъсаност и трудност за устойчиво ангажиране (връзки, терапии, работа и т.н.). Но за това допринасят също и професионалните опити за помощ, най-често в един контекст на “чисти” терапевтични модели, прилагани по-скоро отделно и/или последователно, всеки за себе си, разбира се, с доминиращото присъствие на когнитивно-поведенческите, ако не и директно възпитателни цели. Можем да отбележим също и съществуването на крайни позиции и при терапевтичните интервенции: от прекалено “обмайчване” и/или възпитаване до една формализация на процеса на грижи, в която се губи и индивидуалността и самия поглед върху траекторията на пациента...
Затова, наред с по-специфичните цели, свързани с психичната динамика и патология на пациентите, нашите усилия са и в посока на структурирането на една обща “достатъчно добра терапевтична дистанция” – така, както Уиникот (D.Winnicott,1956 г.) предлага разбирането за “достатъчно добрата майка”, която нито е прекалено “добра” (тотално задоволяваща), нито прекалено “лоша” (дистантна, интрузивна, отхвърляща).
Ще се опитаме на кратко да представим някои аспекти от възможностите на психоанализата да участва в терапевтичния процес при зависимите от хероин. Ще подчертаем и определени несъзнавани психопатологични характеристики, обичайно доминиращи техния вътрешен свят, за да спомогнем изграждането на една по-цялостна представа за тяхното функциониране и страдание, без което според нас е трудно да се изгради един адекватен и цялостен терапевтичен процес.
Опитът на страните с традиции в психоанализата показа, че ако все пак в областта на наркоманиите могат да бъдат постигнати по-трайни резултати (надхвърлящи простото, дори и по-трайно спиране на употребата), то това е немислимо без една екипна работа на различните специалисти (медици и психиатри, психолози и психотерапевти, социални работници, медицинските сестри и др.), дори и в рамките на една институция, без да говорим за естествения мултидисциплинарен подход в един обществен план.
Различните дисциплини и многобройните теории предлагани днес за обяснение на фармакологичните зависимости, каквито и претенции да имат, не биха могли да интегрират цялата сложност на този комплексен феномен. Обсъждането на тази проблематика от различни ъгли, предлагани от теориите, изследващи психичното, може да бъде изключително благотворно, ако се търсят пътища за допълване и съчетаване в зависимост от случаите и в интерес на по-добрите перспективи за пациентите...
 Някои от трудностите:
Доколкото психоаналитичната работа е базирана върху дискурса на пациента, при наркозависимите се изправяме и пред трудностите им да психизират и вербализират незабавността и нетрайността на актове и усещания. Що се касае до практическата работа, знаем колко често тези пациенти отчайват своите терапевти, изправят ги пред провали, безсилие и чувството на накъсаност и т.н. , пресъздавайки така собствения си психичен свят на нарцистична несигурност и безпомощност... В този контекст, по-дълбинното разбиране на несъзнаваните процеси у дадения пациент, както и екипната работа, могат да осигурят повече шансове за продължаване на работата и за евентуален прогрес в третирането на страданието...
Съществен е и въпросът със заявката за терапевтична помощ. Дори и да съществува формално, тя рядко е автентично търсене на по-задълбочено разбиране на вътрешните несъзнавани съдържания, подкрепено от готовност и реална възможност за по-дълготрайно ангажиране в терапевтичен процес, който конфронтира постепенно субекта с това, което той се е стремял да не вижда. Заявката е подвластна и на идентитетните колебания и на един основен страх от интрузия и/или изоставяне.
Освен това и архаичния характер на преобладаващите психични процеси у повечето от наркозависимите правят класическото психоаналитично лечение изключително сложно за прилагане. В болшинството от случаите ние оставаме много предпазливи в предлагането дори на индивидуална терапия в психоаналитичната перспектива, а да не говорим за “предписване” на психоанализа...
 “Психоаналитикът без диван”?!:
В случаите, в които субективните и обективни условия не благоприятстват индивидуалната работа (класическа или психотерапия), за психоанализата съществува едно не толкова класическо поле за работа, в което страни с традиции в психоанализата са натрупали ценен клиничен и теоретичен опит, който се опитваме да използваме в България.
“Психоаналитикът без диван” е заглавието на един от основните трудове на френската психоанализа, посветен на т.нар. институционна терапия (под редакцията на Пол Ракамие (Racamier, P.,1969). В нея работата на психоаналитика (извън провеждане на консултации с пациенти) е посветена основно на обсъждания с екипа за по-доброто разбиране на патологичните процеси у пациентите и/или проявяващи се в особените връзки, които те така или иначе завързват с различните членове на екипа. Целта е не само индиректно подпомагане на работата с пациента, но и създаването на по-благоприятни условия за преработка на травматичните въздействия, които понасят членовете на екипа, като по този начин им се оказва съдействие в битката срещу “прегарянето”, толкова характерно в такива ситуации...
Без да се задълбочаваме тук върху практическите и терапевтични измерения на “психоанализата без диван” можем да подчертаем само някои от важните елементи на институционната терапия в работата с пациенти с по-тежките нарцистични патологии (между които са и наркоманите), представящи разстройства на поведението и характера вместо симптоми (примерно хистеро-фобични и натрапливи), разбира се, когато не говорим направо за психотични пациенти. Без да пропускаме факта, че в този тип патология се срещат големи трудности в символизацията и най-често ограничения в асоциативните способности, което е сериозна пречка за класическата психоанализа.
Наред със споменатите особености на заявката и самите трансферните движения (основно поле на психоанализата) са най-често прекалено масивни, контрастни (“лош”/”добър”) и нестабилни, което също не благоприятства индивидуалната работа.
От този тип пациенти с крехка психична организация, влизащи най-често в групата на т.нар. “гранични състояния“ (borderline) са и голямата част от хероинозависимите. За тяхната патология, усложнена от токсикоманията, възможностите, осигурявани от институционната терапия са изключително благоприятни, дори и за някои да може в последствие да се предложи и една индивидуална работа.
Обсъжданията, базирани на консултациите с дадения пациент и на наблюденията на екипа, позволяват една по-голяма задълбоченост в разбирането на неговата психична динамика и една по-адекватна позиция в работата от страна на различните членове на екипа, една по-голяма индивидуализация, което от своя страна спомага избягването на прекалено “автоматизираните” разбирания и отношение, винаги грозящи институциите... Това се отнася не само до тези, които поставят обичайните “дисциплинарни” проблеми спрямо договорената рамката на работата с тях и/или функционирането институцията. Става дума и за пациенти, които привидно “не вдигат шум” около себе си, но в които “екипният поглед” разкрива знаците на различни по характер патологични усложнения, чието задълбочаване и/или фиксация поставят под въпрос не само ремисията, но и по-нататъшната психична и жизнена траектория.
Освен това обсъжданията са благоприятни и за развиването на една по-голяма чувствителност към сложния психичен свят на токсикоманите, дори и при тези които нямат психологични и терапевтични задачи в работата си, както и за една по-голяма психологична съпричастност към общия терапевтичен процес.
На тази тематика са посветени многобройни и предимно колективни трудове под редакцията на едни от най-видните представители на френската психиатрия и психоанализа. Между тези френски автори (те са и основните ни референции), бихме посочили работите на Рене Диаткин (1991, 1995), Жан Бержере (1986), Клод Олиевенщейн ( 1987).
Р.Диаткин (1995), който е един от най-реномираните френски детски психиатри и психоаналитици, подчертава стремежа при работата с младежи представящи по-тежка патология, да се намали тиранията на безкрайните повторения, без да се добавя или отнема нещо в преживяваната психична криза и опит за реорганизация (т.е. няма възпитателни цели). Насочвайки своята работа към предсъзнаваното с неговите символични съдържания и движения, психоаналитикът се стреми да подпомогне психичната интеграция и ограничаването на действието на механизми като изолация, разцепване, отказ, проективни идентификации и т.н. Но в случаите за които говорим, обичайната условия за психоанализа не са налице, което налага изграждането и прилагането на модифицирани рамка и техники.
Психоаналитичната консултация позволява едно първоначално запознаване с възможностите за психична мобилизация, които хипотези се уточняват в обсъждания с екипа, с цел формиране на една по-цялостна и обща представа за функционирането на пациента. Така психичните събития и движения не само се вписват в активната позицията на екипа, но преди всичко в една структурираща се психична историчност, често липсваща при пациентите. А знаем, че няма психични събития без негативен или позитивен ефект върху общата психична динамика и нейната еволюция, вписани в психичната история на субекта. Постепенното изграждане на по-интегрирана “психична позиция” в екипа, в крайна сметка позволява и на самият пациент прогресивно да интегрира (чрез идентификациите) различни аспекти от своя психичен живот, разпилявани и атакувани до тогава от използваните обичайни защити (Diatkine R., 1995, стр. 11-31).
Ще подчертаем специално и това, че стремежа към по-цялостна позиция, интегрираща противоречиви визии в екипи от различни специалисти, помага за избягването на “частичност и разцепеност” на интервенциите, както крайности от типа на “добрата” или “лошата” майка, типични за примитивните защитни процеси при нашите пациенти, описани от М.Клайн (Klein, M., 1935).
 За удоволствието и страданието:
Сега да се обърнем към някои от по-специфичните психопатологични динамики и трудности, които се проявяват в функционирането на болшинството от наркозависимите.
Най-напред в изследването на несъзнаваните психични процеси и конфигурации, психоанализата се среща с предизвикателството за дефиниране на токсикоманията в една психична област, където властват неопределимите “обективно” изживявания на удоволствие и страдание.
Знаем, че това удоволствие, търсено в началото, а и битуващо в различните митологии около дрогата, има евентуално отношение към ангажирането в употребата, но не обяснява кошмарното всекидневие на токсикомана, нито стерилността на многократните и дългогодишни опити за спиране. Основното е все по-задълбочаващото се страдание, битката с което е и основната причина за продължаването на интоксикациите, въпреки всички видими за субекта последствия и жизнени рискове. Тук, разбира се, нямаме предвид толкова видимия и съзнаван абстинентен синдром, а това вътрешно психично страдание, чиито истински корени остават най-често скрити дори за самия субект. Говорим за несъзнаваните конфликти и идентификации, които моделират съзнанието и поведението, следвайки собствената си логика, най-често далеч от здравия смисъл, за който не е разбираемо защо някой може да си “причинява” наркотична зависимост. Въпрос, който не може да има еднозначни и категорично обясняващи отговори, но на който могат да се предложат някои насоки за изследване и разбиране в клиничната работа.
Много автори предлагат идеи, които могат да се обобщят в посока на архаични и нарцистични нужди за психично оцеляване (а не за удоволствие) - дрогата идва като илюзорен “спасител” за да компенсира и да “лекува” нещо от несъзнаваното, което не е могло да се преработи психически в процесите на структуриране и съзряване...
 Психичните аспекти на зависимостта:
На първо място можем да подчертаем значимостта на психичната свръх-зависимост, като фон върху който се гравира и фармакологичната. Психичната зависимост изразява най-общо състоянието на подчиненост на субекта, спрямо въздействията и властта на неговия обект. Знаем, че грижата за повишаването на автономията на Аза спрямо диктата на несъзнаваното (отново зависимост) е цел, присъща на психоанализата още от самото й начало. Това е причината Фройд много бързо да се откаже от хипнозата, а постепенно и от другите форми на въздействие, базирани на внушения, убеждения, обяснения и т.н. По този начин Фройд се опитва да избегне две основни и взаимосвързани опасности. Най-напред заместването на една несъзнавана зависимост към архаичните обекти и “родителски фигури” със зависимостта от волята и внушенията на хипнотизатора (“родител”), който предлага готови решения и схеми за следване. От друга страна в своето развитие психоанализата се е стремяла да избегне и стимулацията на несъзнаваните (предимно анални) защити и съпротиви като рационалност и интелектуализация. Тези защити включващи вторични, когнитивни процеси целят да “замажат” и превърнат вътрешните конфликти във външни и реални, което пък блокира преработката им чрез по-зряла интеграция във вътрешната динамика.
Да напомним тук, че за психоанализата основната цел остава преработката именно на тази несъзнавана динамика, която се изявява чрез симптомите и другите психопатологични тенденции и прояви на личност и поведение, в т.ч. и наркоманиите... Третирането на първоизточника на проблема, а не на неговите прояви, е една по-надеждна гаранция срещу опасности от трайно затягане на страданието, изчезване на едни и поява на други патологични прояви или все по-нарастващо обедняване на психичните възможности на индивида, смазани от един психичен и поведенчески свръх-контрол, станал единствена мярка за съществуване.
Връщайки се към въпросите на зависимостта към наркотика ще споменем, че според Бернард Брусе (Brusset, B., 2004) наркотикът идва да замени една вече съществуващата психична свръхзависимост (от “родителски” фигури и от определен тип задоволяване), срещу която субектът се бори отчаяно... ставайки наркоман. Авторът подчертава и защитната десексуализация (като съпротива срещу обекта) превръщаща архаичните авто-еротични и нарцистични тенденции в саморазрушителни атаки, засягащи почти всички области на живота на субекта.
 Архаизъм и слабост на “Аз-а”:
Липсата на психични възможности за преработка на обичайната за ранните периоди от живота свръх-зависимост е най-редовно свързвана с нарцистичната слабост (и патология) не позволила по-успешното невротично развитие. Според Женевиев Бурделон наркотикът отдалечава илюзорно проявите на тази слабост на Аз-а, която заплашва субекта с нарцистична несигурност в очертаването на границите вътре/вън и в крайна сметка – с патологията на деперсонализация и дереализация (Bourdellon, J., 2004).
В тази посока настоява и Мишел Де Мюзан, който говори за енергетичния “вампиризъм” на наркомана, като реакция на слабостта на Аз-а, на неговия “базов идентитетен тонус” и способност за самосъхранение. В този патологичен контекст, според автора, наркоманът ще стане “роб на количеството” в задоволяването, за да компенсира постоянното си състояние на нарцистични липси ...(de M’Uzan, M, 2004).
Тук изпъква логиката на оралното пълнене (чрез уста, нос, вена), подчинено на двата нарцистични, архаични и орални принципи: “тук и сега” и “всичко или нищо”, едно заместително пълнене, което ще се стреми да “лекува” нарцистичния “глад”...., а такова “лечение” не предлага нищо повече от омагьосан кръг...
Всъщност, тласкани от едно неразбираемо за тях, но изживявано като интензивно (и нарцистично заплашващо) страдание, наркоманите търсят дрогата, която е в началото магически намерената панацея, а след това става причината към нерешените вътрешни и несъзнавани конфликти да се прибавят и нови, вече предимно видими и още по-трудно решими и омагьосаният кръг се затваря...за дълго.
 Архаичната връзка; патология на зависимост, омраза и смърт:
Споменатите архаични патологични динамики са свързани в психо-генетичен план с нерешени несъзнавани конфликти (от където и фиксациите) с обекта-майка в един (предимно) орален регистър, който се прелива в по-следващите нива на развитие, но носещ със себе си почти непреработваем (спонтанно) патологичен заряд. Като се има в предвид, че тук става въпрос за несъзнавани психични фигури, а не за реална майка, можем по-лесно да разберем това, че един субект може да възпроизведе върху всеки значим за него обект архаичната и патологична връзка с една “лоша” майка. Това прави толкова важни разбирането и работата върху конфликтите с “разцепените” обекти (лош/добър), които структурират ядрото на повечето от нашите пациенти. На които, така да се каже, липсва мъчително една интегрирана (и интегрираща) фигура на “достатъчно добрата майка”, която е нито е прекалено “добра” (тотално задоволяваща), нито прекалено “лоша” (дистантна, интрузивна, отхвърляща) според разбиранията на Уиникът (D.Winnicott,1956 г.).
При нашите пациенти е обичайно да се среща една комбинация от прекалеността на майката (в обгрижване и/или отхвърляне) и една чувствителна недостатъчност на бащината фигура, дори когато реалният баща присъства в семейството. Впрочем, ако се позоваваме на фигурата на “достатъчно добрата майка”, не трябва да забравяме, че тя е такава, защото може да (ре)инвестира един трети, да излезе от клопката на диадичните отношения, за да не направи от детето си свое нарцистично продължение, с цел запълване на вътрешната си празнота или запушване на нарцистичните си “пробойни”, предизвикани от собствените й страдания и провали... Нещо, което би имало като последствие недостатъчността на интегративните процеси, на формирането на автономност, индивидуация, идентитет и други аспекти на психичното съзряване.
Според Жак Кловел такива пациенти могат да се изживяват несъзнавано като един болен, “безжизнен” придатък на своя обект. А тогава смъртта за наркомана ще се яви като “оздравителна операция”, целяща да запази на всяка цена своя нарцистично свръх-значим обект, без който идентитета се разпада, а тази психична смърт е по-ужасна за субекта от физическата... (Clauvel, J., 2004).
Тук можем да подчертаем и съществуването на една алтернативна идентификационна позиция, която откриваме при по-архаичните пациенти. В нея смъртта ще има за цел не унищожаването на самия субект, а смъртоносната атака срещу инкорпорирания (“глътнат”) “лош и преследващ” обект. В тази парадоксална на пръв поглед динамика се оказва, че за да оцелее нарцистично, субектът трябва да унищожи своето ядро и да загине, по подобие на действието във филма “Пришелеца”, където вече обречените, носещи “лошия обект” в себе си трябва да се убият...за да убият него, за да се спасят от него...Една конфликтна и идентификационна конфигурация, която се гравира в ядрото на Аз-а на детето и се проявяват в по-късните етапи на живота му, в това число и чрез възпроизвеждането на вездесъщите разцепвания на “добри” и “лоши” фигури,които са много типични за болшинството от нашите пациенти.
В този патологичен контекст ярко се откроява една особена и архаична майчина фигура с присъщите й характеристики на хиперпротективност и/или отхвърляне, действащи най-често алтернативно и създаващи така една “психотизираща”, парадоксална връзка с “детето”, на чиито патологични цели, механизми и последици Харолд Сърлз (Searles H., 1995) посвещава специален труд.
Вкоренеността и деструктивният характер на “парадоксалната връзка” прави изключително важно умението ни в цялостния процес на работа да разбираме и да се стремим да не участваме (доколкото е възможно) в това възпроизвеждане на патологични връзки...ако сме успели да вникнем в дълбочина, където можем да разгадаем тази динамика, скрита зад поведение, характер и други видими прояви...
В това архаично функциониране Морис Корсос подчертава сериозната заплаха от нарцистичната депресия (от загуба на нарцистично значим обект) . В тази ситуация външният обект (наркотикът) е използван като защита срещу един интрузивен, деструктивен вътрешен обект. А общата нарцистична несигурност ще се свързва с рискове от появата на по-тежка и фиксирана патология, като психо-соматични заболявания, характеропатии и психотични декомпенсации... (Coros, M., 2004).
Друг елемент на битката на наркомана срещу психичната зависимост ни разкрива Джойс МакДугал, която сочи, че за разлика от другите форми на зависимост, които субекта изживява като “заробване” от обекта, дрогата е инвестирана като благотворен обект, като метафора на “загубения Рай”. Обект, призван да премахва незабавно непоносимото напрежение свързано с невротични или психотични страхове, както и страх от депресивен срив, водещ до едно състояние на “не живост”... (McDougall, J., 2004).
Този стремеж за незабавно разтоварване на напрежението е и пряк израз на формулираният от Фройд “Принцип на удоволствие”, един от най-архаичните икономически принципи управляващи психичното функциониране. Неговата същност е да премахне незабавно възникналото повишаване на вътрешното напрежение (изживявано като неудоволствие) по най-краткия път (приоритетно чрез поведението) и извън по-висши форми на психично преработка.(виж Laplanche, J. et Pontalis, J.-B., 1984, стр. 332).
Динамики на архаични и нарцистични конфликти с обекта в един, преди всичко, орален регистър (императивност на задоволяването, инкорпорация и свръхзависимост) ни отпращат директно към описаните от Фройд в “Траур и меланхолия” механизми на патологичния траур (ядрото на меланхолията), чрез които загубата е отхвърлена от Аз-а, който “глътва” своя обект за да го запази (“жив”) в себе си... В резултат на тази примитивна идентификация със загубения и идеализиран обект, Аз-ът отказва преработка на загубата и така остава задълго подвластен и “смазан от сянката на обекта”... (Фройд , 1915).
Андре Грийн описва една ситуация от сходен тип, в която детето, намиращо се изведнъж изоставено (предимно психически) от потъналата в депресия и изживяна като “мъртва” майка, инкорпорира (“гълта”) този депресивен и болен, ако не и направо “мъртъв и смъртоносен” обект. И разбира се, целият му по-нататъшен живот ще моделира идентитет и връзки по модела на този “бял и студен траур”...(Green, A., 1980).
Според Давид Розенсфелд, оралната императивност в търсенето на дрогата, е всъщност инкорпорирането на един външен обект, който да компенсира и/или излекува този болен или мъртъв вътрешен обект. Което е свързано, според автора, с една изначална дълбока депресия от идентификацията с болния или мъртъв обект. Невъзможността на субекта да понесе и преработи депресията го тласка към маниакалните защити (разцепване и отказ), които дрогата подпомага и така успява да отхвърли не само депресията, но и смъртната заплаха, както и архаичните страхове от преследване и разпад. Отново сме в логиката, че интоксикацията е използвана като средство в битката с вътрешната заплаха за смърт и разпад на Аз-а... (Rosenfeld, D., 1961).
 Несъзнавани конфликти и патологични прояви:
Сега да обърнем поглед към някои по-специфични аспекти на психоаналитичното разбиране за изследване и терапевтична работа.
На първо място ще напомним, че психоанализата изследва и третира несъзнавани конфликти и конфигурации, а не директно личностно-поведенческите прояви и патологии. Тези прояви са, според психоанализата резултат на сложна вътрешно-психична динамика, предхождаща и съпътстваща ангажирането в токсикоманията, а и правеща често илюзорна превенцията и терапията, облягащи се изключително на директни педагогически и рационално-поведенчески въздействия. Имаме в предвид такива важни динамики, свързани с непреработени психични загуби и депресии, проблеми на идентитета, на психо-сексуалността и т.н. Самата криза на юношеството може за някои да е направо разрушителна, поставяща под въпрос едно крехко психично равновесие и вадеща на преден план по-тежка нарцистична патология, минаваща дори отвъд т.нар. “гранични състояния”.
Затова смятаме, че работата със зависимите би била по-адекватна в дългосрочен план, ако на даден етап (и особено за дадени пациенти) се изследват и отчитат тези по-дълбинни процеси, водещи до иначе трудно разбираеми самоунищожителни тенденции като хероиноманията. Можем да подчертаем, че в много случаи употребата е опит за “самоизлекуване”... на нещо по-ужасно за субекта от риска за физическа смърт. Да не говорим за това, че смъртта за повечето може да е сведена от защитните механизми до някаква абстракция или засягаща само другите...
Същевременно, тези специфики и лимити на психоаналитичната практика, затрудняват нейното приемане не само от някои специалисти, но и от самите пациенти, търсещи бързо облекчаване на ситуацията и практически резултати в кратък срок.
На второ място ще подчертаем разбирането за целостта на субекта, ангажиран в зависимостта, за да се избегнат частични оценки на отделни патологични параметри и усилието за техния “ремонт”, в които може да се загубят от поглед важни психични измерения и да се постави така под въпрос трайния ефект от усилията. Тук можем да отбележим, че по същество в токсикоманията разбирането на цялостния субект, с който работим е задължително свързано с разбирането на динамиките на психичната свръхзависимост (дори и съзнавана), която пък е резултат от различни вътрешно-психични конфликтни конфигурации и нива, и свързаните с тях фиксации към архаични форми на задоволяване и защита. И разбира се, чак след това можем да обсъждаме вече по-конкретните им “скачвания” към конкретни вещества и/или модели на патологични прояви на личността и поведението.
 Отново за детската сексуалност:
Тези аспекти на психоаналитичната позиция и обсъжданата тук психична свръх-зависимост трудно могат да се осветлят извън контекста на основното за психоанализата разбиране за детската сексуалност и вътрешно-конфликтните връзки в задоволяването на желания и нужди (сексуални и нарцистични), както и изразяващите ги модели на регресивно задоволяване базирано на фиксациите при възрастните. И самата наркомания може да се разглежда в тези две насоки – като регресивно задоволяване на архаични аспекти на детската сексуалност и като израз на нарцистични липси и несигурност, най –общо казано. Тъй като ранните динамики на връзките с родителските обекти (психични фигури, а не реалните родители и отношения) са прототипите на нагонните и нарцистични аспекти на психичната организация, ще трябва в тяхното изследване да търсим ключовете за разбирането на по-късните прояви на патологични тенденции в т.ч. и психичната свръх-зависимост. Знаем, че със съзряването тази свръх-зависимост става все по-относителна и все по-малко свързана с архаичните и директни форми на задоволяване на сексуални и нарцистични желания и нужди. Постига се и по-голяма автономия спрямо външните обекти за сметка на структурирането на Аз-а, който се изгражда приоритетно чрез идентификациите с “добри обекти”, позволяващи не само относителна автономия (психичния апарат като “модератор” спрямо нагоните и външния свят), а това е свързано и с идентитетната стабилност в естествените психични конфликтни и кризисни моменти.
 Елементи от развитието на идеите за наркоманията:
Можем веднага да отбележим, че по различни външни и вътрешни причини, споменатото съзряване е затруднено и ограничено при някои категории психични организации, подвластни на нарцистичните липси, между които са и индивидите с потенциална психична готовност да се ангажират в токсикоманията...
В исторически план психоаналитични клинични изследвания показват стремеж за разбиране на многофакторните причини и вътрешни динамика в основата на наркоманиите. В днешно време доколкото психоанализата приема да говори за типологии токсикомани, то това се базира по скоро на типовете несъзнавани конфликти и защитни механизми, отколкото на класификации на веществата. Разбира се, този подход не претендира за универсалност, още повече, че терапевтичната работа с такива пациенти показва, че те са се ангажирали в токсикоманията по различни вътрешни причини, въпреки съществуващата у тях тенденция за “униформизация” на дискурса и съзнаваните обяснителни модели и идеологии.
В своето развитие психоаналитичните хипотези са се обединявали най-напред в изследването на икономическите аспекти на функционирането. Докато днес, отчитайки базови орални конфликти, фиксации и архаични модели на задоволяване ние ще търсим да изследваме на какви нарцистични патологични елементи те са израз, тъй като в крайна сметка става дума за незрялост на Аз-а.
Идеите за токсикоманиите са следвали развитието на самата психоанализа, особено на теориите за нагоните. Още от самото начало в творчеството на Фройд (Freud 1987, 1905) могат да се намерят коментари за токсикоманията, която той свързва първоначално с удоволствието и с детската мастурбация в оралния стадий, което се вписва в неговата първа теория за нагоните. С тази теория Фройд подчертава отделянето на сексуалните нагони от себесъхранителните, върху които са се облягали до тогава. А токсикоманията е поставена в зависимост от една свръх интензивна активност на оралните нагони още в тези ранни етапи на развитието подвластни на принципа на удоволствието. След въвеждането на нарцисизма в психоаналитичната теория (Freud, 1914) токсикоманията започва да се свързва по-тясно с нарцистичната патология.
В своето изследване върху токсикоманиите Eмe Шарл-Никола обобщава някои важни идеи, предложени от Ш.Радо (Rado, S. 1924, 1926, 1933). За Радо цялата личност на токсикомана се явява като един авто-еротичен апарат, действащ за задоволяване на нарцистичните нужди... През 1933 година той определя интоксикацията, като активност насочена към облекчаване на една първоначална “тревожна депресия”, а приема на дрогата, премахваща магически страданието води и до едно измамно “нарцистично набъбване”. Радо настоява върху магическия характер на този жест, чрез който Аз-а си осигурява нарцистичната пълнота и триумф, едно заливане от успокоение и удоволствие, като в същия момент е избягнато не само страданието, но са отблъснати и всички лимити, идващи от реалността и коригиращите психични инстанции (Идеали на Аз-а, Свръх-Аз-а). Самият магичен фармакологичен жест анулира необходимостта от по-зрялото функциониране, саморазрушението е отречено от набъбналия нарцисизъм, плуващ във всесилието си и безсмъртността.... по модела на примитивното детско всесилие, получаващо пълното си задоволяване по един “паразитен” начин, като нещо което се подразбира. Със съзряването Аз-ът се научава да се бори за задоволяване на желания и нарцистични нужди при отчитане на външната реалност и тази на другия, които поставят задоволяването под условие, най-малкото като тоталност и незабавност. А тези способности на Аз-а на токсикомана, според Радо (1924), са подвластни на една тревожна депресия, ограничаваща автономията и подлагаща субекта на регресивни изкушения в посока на “загубения рай”...(Charles-Nicolas, E., 1986).
От своя страна, Ото Фенихел подчертава, че токсикоманите са фиксирани към една императивна нарцистична и пасивна цел за задоволяване, а състоянието и нуждите на техните обекти не ги занимава ни най-малко. Интоксикацията е за тях единствения начин да задоволят тези нужди и да запазят несъзнаваното чувство за значимост, каквито и да са съзнаваните позиции на дадения пациент (Fenichel, O., 1945).
В литературата често е подчертавана слабостта на Аз-а в преработването на вътрешното напрежение и фрустрация, както и в ограничаването и отлагането на задоволяването. Без да забравяме тук и ниските възможности за преработка на депресията и страховете. Тези слабости са свързани с две от най-познатите особености на наркоманите:
- преобладаване на нарцистичният принцип “ всичко или нищо” и
- търсенето на външни средства за незабавно задоволяване с цел да се избегне изживяването на непреработваемите за субекта ужас от вътрешната празнина и/или напрежение и страх.
На фона на тази нарцистична и структурна слабост на Аз-а най-често интензивното напрежение е регресивно третирано на орално ниво. Нищо необяснимо, като се има в предвид колко е разпространено потушаването на усетен психичен дисконфорт (независимо доколко субектът го свързва с вътрешните си конфликти) чрез орални “успокоители и антидепресанти” като храна, алкохол, цигари, кафе...както и цяла серия от активности, представляващи символично “поглъщане и пълнене” (телевизия и кино, музика, секс, светска суетня и др.) целящи да запълнят липсите и да притъпят тревожност, страх, депресия...
Също толкова често е подчертавана вкоренеността на токсикоманията в една орална свръхзависимост към външни орални обекти (продукти и активност), което характеризира структурата на токсикомана чрез :
- орална и кожна фиксация, резултат на непреработени несъзнавани конфликти.
- неразграничаване на усилието за (архаично, орално) сексуално задоволяване от това за осигуряване на сигурността на субекта, особено в психичен план.
Към това Карл Абрахам, подчертавайки символичното значение на спринцовките и инжектираните течности, прибавя още една патологична динамика - перверзията (т.е.отхвърляне на Едиповия комплекс и на кастрацията) в един контекст на блокирана от защитите хомосексуалност, особено значима според него при алкохолиците (Abraham, K., 1926).
И Симел свързва пасивните орални тенденции при токсикоманите с нарцистични и еротични задоволявания в контекста на един архаичен авто-еротизъм и подчертава нарцистичния избор на обект в хомосексуалността (Simmel, E., 1929).
 Патология на нарцисизма (травматизъм и нагона на смъртта):
Тези идеи отново подчертават, че сексуалното е доминирано от нарцистичното, т.е. говорейки за перверзия трябва приоритетно да имаме в предвид нарцистичната перверзност, като една нарцистична позиция на отхвърляне на символичните едипова забрана и кастрация, които стуктурират по-зрялото ниво на развитие на субекта, тема на която са посветени много разработки (виж. Angelergues, J. et Kamel, F.,2003). Същността на тази нарцистична позиция означава, че под форма на търсена наслада, в същност се обслужват нарцистични нужди и се запълват нарцистична несигурност и празнина, създаващи непоносимо и непреработваемо вътрешно напрежение, тревожни депресивни изживявания и състояния на архаични страхове, заплашващи интегритета на Аз-а...
Според Гловер (Glover, E., 1932), в токсикоманията съществува директна връзка с нагона на смъртта, който според Фройд има за основна цел ( когато не е свързан с либидото) да се стреми към Нирваната (блаженство и напрежение “нула”), а това е и стремеж към смъртта и връщане към неживото...Нещо което изглежда разбираемо, ако го свържем с познатата при наркоманите безпощадна ескалация на интоксикациите в една неумолима травматична повторяемост, която Фройд определя като важна характеристика на проявата на нагона на смъртта (Freud, S., 1920).
Търсене на еуфорията чрез инкорпориране (форма на примитивна връзка с обекта) на реална субстанция има двойна насоченост – успокояване и “напълване” на вътрешния свят и отхвърляне на изискванията на реалността и на другите, сведени до реални, практически трудности и решения за намиране на дрогата.
Тук можем да отбележим и още един патологичен елемент в страданието на токсикомана – компулсивното повторение на травматичното изживяване, което е една от най-основните характеристики на психичния травматизъм, но и проява на нагона на смъртта. Тези безкрайни възпроизвеждания не дават възможност за преработка и промяна, а само евентуално един контекст на илюзорен опит за контрол на дози, на спиране след това, от другия понеделник и т.н. до безкрай...А всяка поредна интоксикация затвърждава чувството на объркване, безпомощност и нарцистична болка, които отново и отново тласкат към наркотика...
В съвременните клинични изследвания се сочи изключителната тежест на две, често комбиниращи се предпоставки за наркоманното ангажиране – психичната свръхзависимост и несъзнаваното търсене на риск, засягащ и самия живот на субекта. За по-задълбочено разглеждане на тези теми препращаме читателя към някои основни източника като Bergeret J.(1986), Bournova, K., et Miedezrzecki, J.(2004), Olievenstein, C.(1987), които съдържат и богата библиография по разглежданите въпроси.
Знаем, че юношеството е обичайният период на началната употреба, това е и периодът на голяма психична криза, в който трябва да се преработят дотогавашните детски позиции в един по-зрял контекст на психично функциониране. Една криза, поставяща под въпрос всички точки на “чупливост” и въвеждаща дезорганизация, често игнорирана, когато липсват много шумни поведенчески и когнитивни разстройства. А това не означава, че в дълбочина, като при едно мъртво течение, процесите не подготвят бъдещи катастрофи в т.ч. и в посока на употреба на алкохол и начално ангажиране с “меки наркотици”, обикновено с тенденция към “втвърдяване”. Основната битка която се води в този период е за “идентитетна реформа” и срещу зависимостта (предимно психичната). А при някои от по-лошо структурираните субекти тази битка може съвсем “естествено” да доведе до бягство...в друга, фармакологична зависимост, за което спомага и търсенето на “революционни” идентификационни модели...
Така едни свръх инвестирани обекти (т.е. свръх-значими) могат да бъдат заменени с други, външни и реални, даващи парадоксалната илюзия за възможен контрол, чрез тяхната достъпност “на една ръка разстояние”... За някои наркотикът идва като магически медикамент за да “излекува” вътрешното страдание, вместо да преработва конфликтите...
При някои дрогата идва за да омекоти една сериозна недостатъчност на символизацията в психичното функциониране, която превръща акта на интоксикация в начин за напълване на вътрешната празнина. При други дрогата служи за стимулиране на регресията и чрез нея опити за “спояване” на паралелни, не интегрирани идентификации. Други ползват дрогата като мощен “антидепресант”, който ги вади от една безжизнена депресия в посока на маниакални състояния, използвайки механизмите описани от М. Клайн (1935).
Шарл-Никола предлага и една интерпретация на поведението на смъртен риск, като въвежда един термин (Conduites Ordaliques) който можем да преведен като “поставяне на Божие изпитание”. Неговата идея е че “ордалическото” поведение на токсикомана се характеризира с необходимост от безкрайни преминавания през изпитания, в които често те оцеляват “на косъм” и по “волята на съдбата”(овердози, смески, катастрофи, сбивания, ползване на обща игла и т.н.). В играта на тази “руска рулетка” рискът осигурява жизненост, прави живота поносим. Тези “Божии изпитания”, освен реален риск от смърт поставят всъщност на изпитание надеждността на вътрешните обекти в едно неудържимо втурване към дъното за да се търси...спасение. По повод на тези безкрайни изпитания в които няма натрупване на опит, а само повторения авторът се позовава на Евлин Кестъмберг (Kestemberg, E., 1972) посветила многобройни изследвания на наречените от нея “бели психози”(без симптоми) и тежките форми на анорексия. Кестъмберг определя психичният апарат на анорексичката като “празна тръба, която не задържа нищо” от обектите. Шарл-Никола подчертава, че въпреки сходството в безплодното орално пълнене има и една разлика - токсикоманът се обръща към една трета фигура, към една “свръхестествена мощ”, която да му компенсира недостатъчността на вътрешните му обекти. Нуждата от незабавното поемане на дрога е по модела на архаичното търсене на задоволяване на всяка цена, чрез примитивно “гълтане” на обекта, който в случая идва от вън – дрогата. Същевременно, в тази ситуация на архаизъм и на недостатъчност на вътрешните обекти, Шарл-Никола подчертава и объркването на желания и жизнени нужди, което прави всеки импулс за наркотично пълнене/задоволяване императивен и въпрос на живот и смърт, независимо от съществуването на другите, независимо от забрани и социални рамки и в крайна сметка – независимо от риска за собствената смърт... (Charles-Nicolas, A., 1986).
Според нас тук можем да видим и търсенето на един устойчив и структуриращ “добър” обект и преди всичко на една спасителна “бащина” фигура, макар и в един архаичен контекст на десексуализирано всесилие, а не на едипова триангулация. Властването на споменатата вече нарцистична перверзия в патологията на разглежданите психични организации води до тези безкрайни нарушения на забрани и лимити в реалността, присъщи на травматизма и нагона на смъртта. Но без това “пълнене на бездънни бъчви от Данаидите” да спомогне вътрешно-психична интеграция, присъща на “нормалното” развитие, което чрез “експерименталното нарушение” затвърждава всъщност забрани и лимити в своята структура, както сочат трудовете посветени на тази тема (виж Dorey, R. 1983 ; Clavreul, J., 1987).
 В обобщение:
В обобщение можем да формулираме две основни характеристики на тази динамика: недостатъчността на (добрите) вътрешни обекти и интензивността на агресивните нагони, подвластни на архаични проекции и интроекции. В резултат конфликтите са свързани с един външен обект (дрогата) и така като че ли целият свят на наркомана се крепи на неговото присъствие и отсъствие, подвластен на безкрайни повторения и далеч от всякаква преработка. В този архаичен модел дрогата е и един начин за субекта не само да замества и лекува недостатъчността на вътрешните си обекти (т.е. да си влива виталност), но и да “упои” директните агресивни и разрушителни изблици към тях, ако не успее просто да ги обърне срещу себе си...
Надяваме се, че с тези страници сме успели да представим няколко от основните отправни точки в изследването и разбирането на сложната патологична динамика на която са подвластни нашите пациенти зависими от хероин. Както и за мястото на психоанализата в общия процес на работа в контекста на очертаните важни нарцистични липси и травми, което в никакъв случай ни би трябвало да се свежда само до патология на характера и поведението.
Красимир Таушанов,
Психоаналитик, възпитаник на Парижкото Психоаналитично Дружество, член на Международната Психоаналитична Асоциация, Председател на Групата за Развитие на Психоаналитичната Практика в България, преподавател в Магистърска програма “Клинична психология – психоаналитична перспектива” в Нов Български Университет.
Библиография :
Abraham, K. (1926), Les relations psychologiques entre sexualité et alcoolisme, in Œuvres complètes, Paris, Payot, 1965-1966, 2 tomes.
Angelergues, J. et Kamel, F.(sous la rédaction), 2003, La perversion narsissique, Revue Française de Psychanalyse № 3/2003, Paris, Presse Universitaire de France.
Bergeret J., (1986), Narcissisme et états-limites, Paris, Presses de l’Université de Montréal, Editions Dunod.
Bourdellon, G., (2004), Engagement dans le désir ou engouffrement dans la dépendance, Paris, Revue Française de Psychanalyse № 2/2004, Presse Universitaire de France, стр.441-458.
Brusset, B., (2004), Dépendance addictive et dépendanceaffective, Paris, Revue Française de Psychanalyse № 2/2004, Presse Universitaire de France, стр.405-420.
Charles-Nicolas, A., (1982), Addiction : Passion et Ordalie, in « Le psychanalyste à l’écoute du toxicomane » (sous la direction de Bergeret J. et Fain), M.Paris, Editions Dunod.
Charles-Nicolas, A., (1986), Toxicomanies et pathologie du narcissisme, in « Narcissisme et états-limites »,(sous la direction de Bergeret J. et Fain M), Paris, Editions Dunod, Presses de l’Université de Montréal.
Clavreul, J., (1987), Le Désir et la Loi, Paris, Editions DENOËL.
Clauvel, J., (2004), Le vol de l’empereur, Paris, Revue Française de Psychanalyse № 2/2004, Presse Universitaire de France, стр.555-560.
Corcos, M., (2004), Conduites de dépendance à l’adolescence, Paris, Revue Française de Psychanalyse № 2/2004, Presse Universitaire de France, стр.470-494.
De M’Usan, M., (2004), Addiction et problématique identitaire, Paris, Revue Française de Psychanalyse № 2/2004, Presse Universitaire de France, стр.591- 600.
Diatkine, R., (1991) Psychose et changement, Paris, collection « Le Fil Rouge », Presse Universitaire de France.
Diatkine, R., (1995), Pourquoi on m’a né ?, Paris, Editions Calmann-Lévy
Dorey, R., (1983), L’interdit et la transgression, Paris, collection « Inconscient et culture », Editions Dunod
Fenichel, O.(1945), La théorie psychanalytique des névroses, Paris, Presse Universitaire de France, 1953.
Freud, S.(1915), Deuil et mélancolie, in « Métapsychologie », Paris, Editions Gallimard, 1985, стр.147-174.
Freud, S. (1887), La naissance de la psychanalyse, Paris, Presse Universitaire de France, 1956.
Freud, S. (1905), Trois essais sur la théorie de la sexualité, Paris, Editions Gallimard, 1987.
Freud, S. (1914), Pour introduire le narcissisme, in La vie sexuelle, Paris, Presse Universitaire de France, 1969, стр. 81-106.
Freud, S. (1920), Au-delà du principe du plaisir, in « Essais de psychanalyse », Paris, Petite Bibliothèque Payot, 1967.
Glover, E., (1932), On the Etiology of Drug Addction, International Journal of Psychoanalysis №13, стр.298-326.
Green, A., (1980), La mère morte in « Narcissisme de vie, narcissisme de mort », Paris, Les Editions de Minuit, стр. 225-253.
Kestemberg, E., Decoubert, S., (1972), La Faim et le corps, Paris, Presse Universitaire de France.
Klein, M., (1935), Contribution à l’étude de la psychogenèse des états maniaco-dépressifs - in J.-M. Petot, 1982, « Mélanie Klein 1932 – 1960 », Paris, Editions Dunod, стр. 5-28.
Klein, M., (1935), A Contribution to the Psychogenesis of Manic-Depressive States, International Journal of Psychoanalysis №16, стр.145-174.
Laplanche, J. et Pontalis, J.-B., (1984), VOCABULAIRE de la PSYCHAHALYSE, Paris, Presse Universitaire de France.
McDoudall, J.(2004), L’économie psychique de l’addiction, Paris, Revue Française de Psychanalyse № 2/2004, Presse Universitaire de France, стр. 511-527.
Olievenstein, C., (1987), La clinique du toxicomane, Paris, Editions Universitaires, Begedis.
Racamier, P.L., (1969), Le psychanalyste sans divan, Paris, Еditions Payot.
Rado, S. (1926), The Psychic Effects of Intoxicants, International Journal of Psychoanalysis, №7, стр.396-413
Rado, S. (1928), The Problem of Melancholia, International Journal of Psychoanalysis, №9, стр.420-438
Rado, S. (1933), The Psychoanalysis of Pharmacothymia(Drug Addiction)13. Psychoanal.Q., № 2, стр.1-23
Rosenfeld, D., (1961), De la toxicomanie, Revue Française de Psychanalise, Presse Universitaire de France, стр.885-899.
Seares, H., (1995), L’effort pour rendre l’autre fou, Paris, Editions Gallimard.
Simmel, E., (1929), Psychoanalytic Treatment in a Sanatorium, International Journal of Psychoanalysis, № 10, стр.70-89
Winnicott D., (1956), La préoccupation maternelle primaire, in « De la pédiatrie à la psychanalyse », Paris, Editions Payot, 1992, стр.285."
|
Наркомании, психоанализа - статия
