Уважаема Госпожо,

В момента подготвям статия за няколко вестници, силно се надявам, че този откъс ще отговори на повече от въпросите Ви. За мен ще бъде изключително полезен вашия коментар, за да се опитам да направя изложението по-достъпно, по-полезно и по-разбираемо.

ГЕНЕТИЧНИ РИСКОВЕ И БРЕМЕННОСТ

По отношение на генетичните проблеми няма „нерискова” бременност. Всяка бременност носи теоретичен общ риск около 3-4% (около 2 500 деца годишно се раждат с генетични проблеми) и шанс 97% да няма никакви генетични проблеми. На практика: бременностите могат да бъдат: ниско рискови, когато рискът е по-нисък от 1 към 250 (под 0,4%), високо рискови, когато рискът е до 5% и много високо рискови, когато рискът е над 5%.

Ако приемем, че теоретичния риск при всяка бременност е 3-4% то той се подразделя на:
• около 2% от общия риск може да се дължи на видими промени в органите (малформации) като: спина бифида и аненцефалия (дефекти на главния и гръбначния мозък), тежки дефекти на коремната стена, сърдечни пороци, цепки на устните и над 1000 други дефекти. Обикновено това са случайни събития и рискът да се повторя е нисък от 1 до 3%;
• около 1% от общия риск може да се дължи на наследствени болести като: бета-таласемия (тежка средиземноморска анемия), мускулни дистрофии, муковисцидоза (белодробна болест), хемофилия А и В и над 17 000 други много редки болести. Появило се веднъж заболяването в семейството, рискът при всяка друга бременност е закономерно много висок от 25 до 50%;
• около 0,6% от общия риск може да се дължи на хромозомни болести: болест на Даун (50% от всички случаи), и над 400 други по-редки. Характерно за хромозомните болести е: (1) в болшинството случаи (95% от болните) те са случайно събитие, (2) с нарастване на възрастта след 36 години хромозомните болести стават по-чести, но в болшинството случаи никога не достигат риск по висок от 3-4%. При 4-5% от хромозомните болести рискът за повторение е много висок – подобен на наследствените болести.

Целта на генетичната профилактика е да се оцени риска при конкретната бременност и в случай, че той е по-висок от 1 към 250 (0,4%) да се извърши дородова диагностика, за да се избегне раждането на дете с тежки генетични дефекти.

ГЕНЕТИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Не се съгласявайте да се подлагате на генетични изследвания, ако не сте разбрали каква е ползата и вредата от тях.

Особеният характер на генетичните изследвания (те могат да бъдат използвани за дискриминиране на индивида) налага тяхната законова регулация. Това е реализирано в “Закон за здравето”, глава V “Генетично здраве и генетични изследвания”. В тази глава и в наредбите към нея се регламентира кой, кога и при какви условия може да провежда генетични изследвания.

Внимание! Резултатите от генетичните изследвания са “лични данни” и достъпа до тях се регулира със Закона за запазване на личните данни. Особено важно е да се отбележат някои задължителни условия при назначаване и провеждането на генетични изследвания. Генетични изследвания се извършват:
(1) Само след предварително предоставена генетична консултация и подробна писмена информация, отразяваща целта, информативната стойност и рисковете от тях.
(2) Само след подписано информирано съгласие за конкретна цел.
(3) Само от оторизирани за целта специализирани лаборатории.
Резултатите от генетични изследвания принадлежат на само на пациента и с тях може да се разпорежда единствено той. Те се съобщават само на изследваните лица (или на назначилия ги лекар, с разрешение на пациента) в писмен вид и след генетична консултация.

ПРОФИЛАКТИКА НА ВРОДЕНИТЕ АНОМАЛИИ

Проблемът за генетичните болести се отнася до всяко семейство. Всички носим десетки дефектни гени. Въпрос на шанс е в кое поколение ще се появи генетична болест. Единственият подход за решаване на този проблем е профилактиката в рамките на Национална генетична програма. Такава програма у нас беше проведена за периода 2000-2005 г. В момента се обсъжда нова Национална програма 2006-2010 г. Успешното изпълнение на всички национални генетични програми зависи силно от участието на личния (семейния) лекар и специалистите от т.нар. ДКЦ-та (диагностично-консултативните центрове). Това обяснява и сравнително ниската ефективност на българската генетична програма.

Генетична консултация и информиране

Наличието на адекватната генетична консултация и писменото информиране на пациентите е задължителен елемент на всяка профилактична програма за генетичните болести Към генетичните консултации (у нас има няколко такива: в СБАЛАГ “Майчин дом” – София и в генетичните лаборатории към университетските болници в Пловдив, Плевен, Варна и Ст. Загора) трябва да се насочват всички семейства, при които се очакват генетични проблеми.
Важно е да се отбележи, че:
(1) Адекватна генетична консултация може да се проведе само, ако и извършена максимално точна оценка на риска в конкретния случай (например, е поставена на член от семейството точна диагноза на генетична болест чрез специализирани генетични изследвания).
(2) Към генетичната консултация семействата се насочва с всички налични документи (епикризи, изследвания и др.), които подкрепят диагнозата. Генетичната консултация и генетичните лаборатории могат да бъде посетени директно (без специално направление) от всяко семейство имащо в рода генетични или репродуктивни проблеми.

Пет-годишният годишният опит с българската национална генетичната програма показа, че генетичната консултация е най-слабият й елемент. Грубото пренебрегване на адекватното информиране и некомпетентното “консултиране” вече води до затрудняване изпълнението на програмата за т.нар.”серумен биохимичен скрининг за синдром на Down” (кръвно изследване за оценка на риска). Показателен в това отношение е фактът, че при зададен въпрос по Интернет “Желаете ли да знаете нещо за генетичните рискове и генетичните изследвания?” за 9 месеца страницата е посетена от над 32 000 жени, от които над 700 са се обърнали директно към Лабораторията по молекулярна патология на Майчин дом - София с конкретни въпроси, поради настъпилото тежко безпокойство и са получили писмено отговори. В момента има отворени електронни-страници като: dir.bg/Клубове/Бъдещи майки или www.bg-mamma.com/Национална генетична програма и др., в които може да се намери информация по проблема за генетичните болести и рискове. Предстои публикуване на новата Национална генетична програма 2006-2010 г. Широкият достъп чрез Интернет до стотици електронни страници на български, руски и английски език по проблемите на генетичните болести и почти пълната неинформираност на българския лекар (на всички нива) води не само до компрометиране на Националната генетична програма, но в редица случаи предизвиква тежко безпокойство и вземане на грешни решения от пациентите. Тази опасна тенденция се задълбочава, което означава, че е необходимо веднага да се предприемат мерки за въвеждане на обучението на лекарите (студентски курс и следдипломна специализация) на съвременни, системни знания по молекулна медицина. Поради специфичната нова терминология, която почти не се изучава в студентския курс на обучение, днес болшинството от българските лекари вече не могат да разбират специализираните медицинските списания и новите ръководства. Има реална опасност утре нашите лекари да не могат да разберат упътванията към очакваните нови генерации лекарства. Очевидно знанията, които получават днес медиците в курса по “класическа” човешка генетика, са крайно недостатъчни и не е парадоксално, че в редица случаи пациентите се оказват по-информирани в сравнение с лекарите.

Подходи при профилактиката на генетичните болести

Ефективната профилактика на вродените аномалии включва задължително и едновременно провеждане на: оценка на риска, диагностика, генетично консултиране, откриване на носителина на наследствени болести, лечение и дородова (пренатална) диагностика.

Пийте непрекъснато фолиева киселина

Спина бифида и аненцефалия (дефекти на гръбначния и главния мозък) са един от малкото примери за успешна профилактика на вродени аномалии. Тези дефекти се срещат около 1 на 500 новородени. След раждане на дете с такъв дефект, рискът за повторение е 10 пъти по-висок (1 на 50). Причината за тези дефекти са увреждане в множество гени, в съчетание с едно или няколко неблагоприятни условия на околната среда (емоционален стрес, злоупотреба с алкохол, тютюнопушене, слънчева радиация и много други)..
Доказано е, че приемането 2 месеца преди забременяване и през първите 2 месеца на бременността по 0,4 милиграма дневно фолиева киселина намаляват със 70% случаите на вродени дефекти на гръбначния и главния мозък. При бременни, които са имали вече дете с такива дефект се препоръчват 10 пъти по-висока доза - 4 милиграма дневно. На българския пазар има достатъчно подходящи лекарствени форми, съдържащи необходимото количество фолиева киселина. Тъй като бременността трудно се планира, а фолиевата киселина в посочените дози е практически безвреден витамин В-9, тя може да се взема непрекъснато за дълъг период от време в очакване на бременността. За да се избегне неудобството от ежедневното приемане на фолиева киселина в някои страни (САЩ) брашното е обогатено с необходимото количество фолиева киселина.
Има данни, че фолиевата киселина намалява с 10% риска от спонтанни аборти, а може би и случаите на Даун.

Вродените малформации се диагностицират с високо специализираното ултразвуково изследване „фетална морфология”

Както отбелязахме, основният дял от генетичните болести (2% от общо 3-4%) са вродените малформации. Те се диагностицират с високо специализираното ултразвуково изследване „фетална морфология”- откриване на дефекти след ултразвуково изследване на всички органи на бебето. Изследването може да се провежда във всяка възраст на бременността, но най-информативно е в 19-22 седмица. Качественото изследване изисква 2 важни условия:
(1) Високо квалифициран ултразвуков специалист. За съжаление такива у нас са не повече от 10-15, а само 3-ма имат международен сертификат.
(2) Качествен ултразвуков апарат. Такива има много у нас. Не е задължително апарата да бъде три- (3D) или четири- (4D) измерен. Широко предлаганите у нас видео записи на плода са клипове и мил спомен – те не са фетална морфология.
Как да проверите, това, което ви се предлага е ли „фетална морфология”?. Например, ако в 12-13 седмица на бременността не ви предоставят снимка от ултразвуковото изследване с измерена „нухална транслуценция” (разстоянието между кожата и мускулите на врата на плода) и изчислен риск за Даун с цифри или, ако след 16-та седмица не ви предоставят снимка от ултразвуковото изследване с измерена „гънка на врата” на плода, или ако в 19-22 седмица не ви предоставят описание на всички органи и системи на бебето, просто потърсете друг акушер-гинеколог.

Чрез ултразвуково изследване след 15-та седмица се откриват почти 100% от тежките дефекти на спина бифида, аненцефалия и над 80% от случаите с тежки дефекти на коремната стена

При дородовия кръвен биохимичен скрининг в 15-19 седмица в 80% от случаите със спина бифида и 95% с аненцефалия се намира повишен алфа-фетопротеин (нормален белтък на плода). Изследването на алфа-фетопротеин може да се проведе във всяка клинична лаборатория, която има собствени норми за всяка седмица на бременността. Широко провежданото изследване на алфа-фетопротеин преди 14-седмица е неинформативно. То създава повече безпокойство, отколкото решава проблеми.

ОЦЕНКАТА НА РИСКА ОТ НАЙ-ЧЕСТИТЕ ХРОМОЗОМНИ БОЛЕСТИ МОЖЕ ДА СТАНЕ ЧРЕЗ УЛТРАЗВУКОВО ИЗСЛЕДВАНЕ

Ултразвуково изследване за болестта на Даун в първите 3 месеца на бременността

Освен обичайният ултразвуков преглед, които извършват всички АГ специалисти, в 11-13 седмица на бременността се провежда специализираното изследване за големи малформации (включително аненцефалия) и оценка на риска за синдром на Down чрез измерването на т.нар. “нухална транслуценция” и търсене наличие на костици на носа на плода. Нухалната транслуценция е пространството между кожата и вратната мускулатура на плода. В случай, че то е повече от 3 мм, това са данни за повишен риск от раждане на дете с болестта на Down. Самостоятелно белегът (маркерът) открива около 70% от случаите със синдром на Down, но се среща много често и при нормални бременности. В съчетание със кръвно изследване на свободен бета-хорионгонадотропин (F-hCG) и плацентарния белтък (РАРР-Р) се достига до откриваемост на засегнатите плодове в около 85% от случаите. Кръвното изследване е въведено у нас, но в момента не се прилага, поради липса на достатъчен брой квалифицирани ултразвукови специалисти, които да могат да измерват надеждно нухалната транслуценция. Със или без кръното изследване, квалифицираният ултразвуков специалист трябва да ви даде оценка на риска със цифри, например 1:268 (една жена от 268 ражда дете с Даун при тези условия).
В този срок на бременността високо квалифицираният ултразвуков специалист на високоразрешаващ ултразвуков апарат може да определи пола на плода със сигурност над 80%

Ултразвуково изследване във вторите 3 месеца на бременността

След 16-та седмица (най-сигурно в 19-21) на бременността се виждат над 3/4 от случаите с малформации, включително спина бифида и аненцефалия. Така общият риск от 2% може да бъде сведен до 0,2%. Отново трябва да се подчертае, че това зависи основно от квалификацията на ултразвуковия специалист и в никакъв случай не е задължително, например, ултразвуковия апарат да бъде триизмерен.

След 16-та седмица могат се открият редица рискови белези(маркери) на плода, например т.нар. “гънка на врата”на плода. В случай, че тя е над 5 мм това е белег за повишен риск от раждане на дете с болестта на Down.
Внимание: ултразвуковият скрининг не замества и липсата на т.нар. “меки ултразвукови маркери” не отхвърлят намерен “повишен риск” при серумния скрининг.
Всяка бременна трябва да бъде проследена със специализирано ултразвуково изследване за откриване на вродени малформации поне 3 пъти: в 11-13, 16-18 и 19-22 седмица на бременността.


НА ВСИЧКИ БРЕМЕННИ СЕ ПРЕДЛАГА СЕРУМЕН СКРИНИНГ ЗА ОЦЕНКА НА РИСКА ЗА РАЖДАНЕ НА ДЕТЕ С БОЛЕСТТА НА DOWN

При всяка бременност има известен риск за раждане на дете с болестта на Down или друга хромозомна аномалия.
За откриване на високо рисковите бременности през последните 15 г. във всички развити страни, на всички бременни се предлага ултразвуков преглед и изследване на кръвна проба (серумен биохимичен скрининг) за оценка на риска за раждане на дете с Down. Изследването е насочено преди всичко към жените под 36 г., при които средно-статистическият риск от възрастта е нисък и те не подозират, че при тяхната конкретна бременност рискът може да бъде висок. Годишно в България се раждат около 100 деца с болестта на Down, от които 80 са при жени под 36 годишна възраст.
Внимание: Изикванията на Наредба 39 “на биохимичен скрининг подлежат бременните над 34 г. в 8-16 г.с”. е некоректно и подлежи на корекция!
С изключение на Дания, навсякъде, засега при жените над 35-36 (а в някои страни 38г.) се препоръчва директно извършване на амниоцентеза.
У нас изследване за оценка на риска в момента са прави само в Лабораторията по молекулярна патология на СБАЛАГ “Майчин дом” – София и в генетичната лаборатория на Университетска болница Варна.
Времето за анализа е до 2 работни дни.
Предлаганият у нас модел не е троен (трипъл), а двоен тест и включва всички задължителни елементи на международните стандарти: писмена информация => предварителна генетична консултация =>, изследване на свободен бета-хорионгонадотропин (Fb-hCG) и алфа-фетопротеин (АФП) в кръвна проба => изчисляване на риска => окончателна генетична консултация.

Изследването се провежда в 15-19 седмица на бременността, определена чрез ултразвук в седмици + дни. Трябва да се отбележи, че информативна стойност има изчисленият риск за синдром на Down. Самоцелното изследване на концентрации на АФП и свободен бета-hCG в кръвта на бременната, което се извършва от множество лаборатории у нас е с ниска информативна стойност и създава повече проблеми отколкото полза. Рискът за Down се изчислява със специална компютърна програма. Самостоятелно високата концентрация на АФП е показател за повишен риск от дефект на невралната тръба – спина бифида (открит гръбначен стълб) и аненцефалия (тежки дефекти на главата и главния мозък). В тези случай рискът се потвърждава или отхвърля с ултразвуков преглед.
Намерен риск при серумен биохимичен скрининг за синдром на Down по-висок от 1:250 се приема за “повишен”. Например, риск от 1:351 се оценява като “нисък”, докато 1: 200 се приема, че е “повишен”, тъй като е равен или по-висок от риска на амниоцентезата (вземане на околоплодна течност). На тези бременни се предлага генетична консултация и амниоцентеза. В крайна сметка, бременната решава какъв риск за нея е поносим и какъв е “висок” и единствено тя взема решението за провеждане на амниоцентеза. Изследването не е диагностика, а само оценка на риска. Изследването има 3 основни ползи за бременните:
(1) Открива 70% от бременностите с болестта на Down при жените под 36 г.
(2) Открива над 95% от бременностите с болестта на Down и спестява 70% от амниоцентезите при жените над 36 г.
(3) Открива 85 – 95 % от случаите с дефект на невралната тръба при всички бременни жени.
Наред с безспорните предимства, изследването има съществени недостатъци:
(1) При бременните под 36 г. се намират 5% (50 на 1 000 изследвани бременни) “фалшиво положителни” случаи с “повишен риск”. При тези бременни само 1 от 200 има наистина плод с болестта на Down. При жените над 35 г. намерените бременности с “повишен риска” са около 35%. При тях не повече от 3 на 100 жени имат действително плод с болестта на Down.
(2) При 30 от 100 бременности със синдром на Down се получава “фалшиво отрицателен” резултат. При тях се намира “нисък риск”, а се ражда дете с болестта на Down.
(3) Изследването се провежда твърде късно.

За да се преодолеят посочените недостатъци в редица страни (обсъжда се през 2006 г. да се въведе и у нас) се предлагат различни подходи като:
(1) Включване на допълнителни кръвни показатели (маркери), които най-често са хормоните естриол и инхибин.
(2) Използване на ултразвуковия белег (маркер) нухална транслуценция в комбинация с измерване на кръвните показатели свободен хорионгонадотропин (Fb-hCG) и PAPP-A (плацентарен антиген) през 11-13 седмица на бременността.
И в двата случая откриваемостта на засегнатите бременности с болестта на Down се повишава над 80%, като “фалшиво положителни” резултати са приемливо ниско - около 1%. Основното ограничение за масовото прилагане на посочените подходи е необходимостта от наличието на ултразвуков апарат от висока класа и висококвалифицирани ултразвукови специалисти. По препоръка на Еворпейската асоциация по перинатална медицина посочените показатели се приемат като минимален стандарт от 2006 г.
Не се препоръчва провеждане на серумен скрининг при двуплодна бременност.

С благодарност ще приема всеки коментар.