Нов Български Университет
Бакалавърска програма по психология


дипломна работа:

Следродилни депресии при жените - протичане в семеен и
културален контекст
(Случаят К.)



Дипломант:
Анна Андреева Димова
FN 3335
Научен ръководител:
гл. ас. Златка Михова


София
2000


РЕЗЮМЕ

Настоящата дипломна работа има практически характер и представя описание и анализ на конкретен клиничен случай на следродилна депресия в парадигмата на разказвателния подход във фамилната терапия. Главната хипотеза е, че доминантните културни дискурси, усвоени и интегрирани от семейството, се вплитат в личната история на индивида и повлияват поведението му на боледуване. Представени са различни теории за следродилните депресии при жените, както и кратък обзор на основните подходи във фамилните (системни) модели. За целите на изследването е използван подходът case study и методът на клиничното интервю, тъй като позволяват фокусиране върху спецификата и уникалността на отделния индивид и проследяване на личната му история в дълбочина. Анализът на случая изцяло потвърди първоначалната хипотеза - културалният и семеен контекст, включващ семейни истории и митове, доминантни възгледи, граници и правила на общуване, влияят върху начина, по който жените осмислят преживяванията, свързани със следродилната депресия и съответно върху поведението на боледуване.



Съдържание

І. Въведение……………………………………………………….……………..4
ІІ. Литературен обзор………………………………………….………………..5
1. Теории за постнаталните депресии………………….…….…………5
1.1.Определение и класификации…………………………………..5
1.2. Обуславящи фактори……………………………..……….……..9
1.2.1.Биологични фактори……………………..…..…….………9
1.2.2.Психосоциални фактори……………………..……..……..9
1.2.2.1. Демографски фактори……………….…….……….9
1.2.2.2. Интерперсонални фактори…………….….………10
1.2.2.3. Личностови фактори………………….……….……11
2. Културални и антропологични аспекти…………………….….……13
2.1. Типове култури и поведение на боледуване………….…..…13
2.2. Следродилните депресии в контекста на различните типове култури……………………………………………………………………… 15
3. Фамилни (системни) модели и поведение на боледуване……. ..18
3.1. Системен подход - описание и основни понятия…………....18
3.2.Разказвателен подход…………………………………………..…24
ІІІ. Постановка на практическата работа……………….…………………….28
1. Предмет и хипотеза на работата………………………………….…28
2. Цели и задачи……………………………….…………..….……….…29
3. Методи на практическата работа…………………...……...….……29
ІV. Случаят К………………………………………….….…………..……………30
1. Описание на случая…………………………..…………..……………30
2. Анализ и интерпретация на случая…………..…….………………35
V. Заключение…………………………………………………………………….41
VІ. Използвана литература……………………………………………..….…..44






І. Въведение

Депресията в най-общ смисъл е феномен, който съществува на две нива - от една страна като чисто психиатричен термин, обозначаващ специфично клинично състояние, което включва редица симптоми (например нарушения в съня, апетита и т.н.) и изисква съответното лечение. От друга страна депресията като понятие присъства в всекидневния език и се използва за описание на обичайни и неклинични състояния - когато някой каже, че е "депресиран", това най-често означава обикновена потиснатост или лошо настроение. Следродилната депресия обаче, в рамките на българската култура, съществува само като нозологична единица и като диагноза е позната на специалисти от помагащите професии (психолози, психиатри, социални работници), но на практика не присъства като понятие в културата и бита на средния българин, включително на младите майки. Причините за това могат да се търсят в особеностите на семейството, което интернализира спецификите на етно-културалния контекст и влияе върху отделния индивид. Последиците от този факт са, че в България най-често следродилната депресия остава неразпозната и съответно нелекувана, което рефлектира неблагоприятно както върху младата майка, така и върху новороденото. Изследванията показват, че следродилната депресия има тенденции към хронифициране, ако не се открие и третира своевременно, като в същото време резултатите от измервания на когнитивното развитие при кърмачета дават по-ниски резултати при деца на депресивни майки (20). Затова е важно спецификите и механизмите на влияние на семейния и етно-културалния контекст да бъдат изследвани, тъй като такова знание би обслужило своевременното разпознаване, профилактика и адекватно лечение на следродилните разстройства, и в частност на следродилната депресия.
Идеята, застъпена в настоящата разработка, е свързана с допускането, че социалното обкръжение влияе върху поведението на боледуване. Конкретната хипотеза е, че следродилната депресия е състояние, чието възникване и протичане е свързано с контекста, в който се случва, а именно - в семейната среда, която на свой ред е приемник и носител на белезите на културата. Проектът предвижда да бъде изследван и анализиран конкретен случай на следродилна депресия в парадигмата на разказвателния подход във фамилната терапия. За целта в настоящата разработка е представен литературен обзор по темата, който обхваща както различни обяснителни теории за следродилните депресии при жените, така и преглед на културални и фамилни модели.


ІІ. Литературен обзор

1. Теории за следродилните депресии

1.1.Определение и класификации

Още през 700 г.пр.н.е. Хипократ прави детайлно описание на емоционалните проблеми на родилката, а малко по-късно идеята е доразвита от Galen, Celsus и други. Следродилните разстройства и по-специално постнаталните психози са разпознати като психиатрични единици през 19 век - през 1858 Marcе публикува труд, наречен "Traits de la Folie des Femmes Enceintes", в който прави връзка между раждането и негативните емоционални реакции при млади майки (16).
Лечението на следродилните разстройства след 1860 г. обаче илюстрира как диагностичните критерии влияят върху нагласите и фокуса на изследване: водещи са били критериите на Крепелин, които не са включвали категория "постнатална депресия". Жените с такова разстройство са били класифицирани като манийно-депресивни, страдащи от dementia praecox, "токсично объркване" или невротични състояния. Като резултат Крепелин и много други психиатри стигат до извода, че следродилните разстройства не съществуват като отделен синдром. До 1940 Джейкъбс твърди, че "всеки тип реакция може да се появи в периода на пуерперииум", следователно "постнаталните разстройства като клинична единица не съществуват". Несигурността около съществуването на постнаталните разстройства продължава и до днес - в DSM-ІІ присъства като категория (294.4 Психоза при раждане), но в DSM-ІІІ я елиминира поради липса на убедителни доказателства, че е отделна нозологична единица. DSM-ІІІ-R я възстановява отново.
Според повечето източници постнаталната (следродилната) депресия принадлежи към по-общата група на постнаталните разстройства. В МКБ-10 постнаталните разстройства са класифицирани под рубриката "психични и поведенчески разстройства, свързани с пуерпериума, некласифицирани другаде", с кодов знак F53. Главната характеристика, която обединява тези разстройства, диференцира ги от останалите и ги обособява в една група, е, че започват непосредствено след раждането (до 6 седмици), тоест в периода на пуерпериум. Според тежестта и клиничната симптоматика, постнаталните разстройства при жените се разделят на три вида:

Родилна тъга ("Maternity blues", "baby blues")
Най-лекото, но и най-често срещаното постнатално разстройство. Обикновено се появява през първата седмица след раждането при 50-80% от родилките. "Симптомите се развиват с предсказуема последователност и се появяват още през първия ден след раждането с чувство на изтощение, анорексия и оплаквания от лоша концентрация. Могат да се наблюдават лека обърканост и дезориентация. Около 50 % от родилките плачат през първия ден. Около 80% от родилките обаче преживяват и чувството на емоционална приповдигнатост през този първи ден, което изглежда е нормална реакция на раждането, като само при 8% тя продължава да се усилва в следващите 3 дни до степен на прекомерна приказливост, свръхактивност и възбудимост.
Симптомите, които възникват най-често през третия и четвъртия ден, са депресивно настроение, двигателно неспокойство и раздразнителност. Характерна е лабилността на настроението с колебания от депресия до приповдигнатост в рамките на един и същи ден. Родилките често плачат по незначителни поводи и при немалка част от тези случаи депресивното съдържание на мисленето включва ниска себеоценка, чувство на вина и песимизъм относно бъдещето."(3) Според Krukman & Smith типични симптоми на "родилната тъга" са липсата на енергия, потиснатост, тревожност, тъга, нервност, безсъние, загуба на апетит, емоционална лабилност и т.н (16).
Родилната тъга винаги започва през първата седмица след раждането и продължителността й рядко надхвърля повече от две седмици. Характерно е, че промените в настроението са краткотрайни и бързо флуктуират. Обикновено те траят от няколко часа и до максимум 1-2 дни. Около 40 % от родилките имат преживяване за липса на обич и топлота към бебето, съпроводено със силно чувство на вина, но това не винаги е свързано с "родилната тъга". Повечето случаи са с внезапно начало и внезапно оздравяване за 1 до 3 дни, без да се налага специфично лечение.

Постнатална (следродилна) депресия
По епидемиологични данни тази диагноза се наблюдава при около 10-20% от родилките, и за разлика от "родилната тъга", започва по-късно (до 3 месеца след раждането) и има по-удължен ход. Най-често симптомите се развиват около 2 седмици след раждането, след като родилката вече е изписана от болницата. Обикновено "пациентката се чувства потисната, сълзлива е и я измъчват чувства на неадекватност и неспособност за справяне, особено с грижите за бебето. Чести са изразената раздразнителност, безапетитието, умората и чувството за изтощение. Може да има чувство на вина, което обикновено се свежда до себеупрекване относно недостатъчните грижи за бебето. Настроението е често лабилно, с тенденция към вечерно влошаване" (3). Обикновено са налице смесени симптоми на депресия и тревожност, които персистират най-малко две седмици. Ако се открие и лекува навреме, заболяването отшумява в рамките на 6-12 месеца.
Krukman & Smith описват постнаталната депресия в три групи симптоми:
соматични симптоми - главоболие, вцепененост, изтръпване на крайниците, болки в гърдите, сърцебиене, хипервентилация
психични състояния - отпадналост, чувство за безнадеждност, неспособност за справяне, свръхзагриженост за бебето, нарушения в концентрацията и паметта, загуба на обичайните интереси, суицидни мисли, "странни" или чудати мисли.
поведенчески реакции - панически атаки, враждебност, крайни реакции, фобийни страхове, халюцинации, кошмари, силна вина, липса на чувства към бебето или прекомерна ангажираност с него, усещания за "вън от контрол" и "полудяване" (16).
По принцип следродилната депресия е слабо изследван феномен, ситуиран по тежест като междинно звено между "родилната тъга" и постнаталната психоза.

Постнатална (пуерперална) психоза
Трета група следродилни разстройства, характеризиращи се с едновременна поява на афективни и шизофреноподобни симптоми, които се развиват най-често около 3 -10 ден след раждането. Към тази група се причислява всяко психотично разстройство, появило се до 4 седмици след раждането. Симптомите могат да бъдат депресивни или манийни, смесени със симптоми от "първи ранг" на шизофренията. Съществува и генетична предразположеност, особено при роднини от първа степен, като рискът е най-голям, когато майката на родилката е страдала от следродова психоза или когато в семейната анамнеза са налице афективни разстройства (9).


1.2. Обуславящи фактори

1.2.1. Биологични фактори

Характерно явление за следродилния период е наличието на дълбоки хормонални промени, въпреки че повечето изследвания не откриват пряка връзка между хормоналния статус и възникването на следродилни депресии. Едно от най-добре проучените изменения е рязкото намаляване на циркулиращите концентрации на естроген и прогестерон. Докато по време на бременността нивата им се увеличават над 10 пъти, то непосредствено след раждането, с отделянето на плацентата, спадат до нивото, на което са били преди забременяването. На свой ред това води до изменения на много области на ЦНС, включително на моноаминните неврони и рецептори, които са чувствителни спрямо естрогена и прогестерона. Макар че не е установена явна връзка между различните концентрации на стероидите и постнаталните разстройства при жените, "интерес предизвиква фактът, че стероид-сензитивните алфа-норадренергични рецептори върху тромбоцитите са редуцирани в случаите на "родилна тъга". Подобна промяна в рецепторите на ЦНС би могла да е основа за афективните промени. Увеличеният пролактин и увеличената активност на МАО имат връзка с тревожността и депресията по време на първата седмица след раждането" (3). При по-тежките случаи на следродилна депресия се наблюдава връзка с анамнеза за депресивна болест, обсесивно-компулсивни разстройства или с афективни симптоми през третото тримесечие на бременността.


1.2.2. Психосоциални фактори

1.2.2.1. Демографски фактори

Много автори търсят корелация между заболеваемостта от постнатална депресия и възрастта на родилката. Kendell и други автори смятат, че такава корелация липсва - еднакво уязвими са както млади, така и по-възрастни жени, раждащи за пръв път (16). Според други автори обаче, "повишена честота се установява при първескини на възраст над 30 години", вероятно поради намаляващите ресурси за справяне с жизнена промяна като раждането (3).
Друг фактор, свързван със заболеваемостта от следродилни депресии, са значителните социални промени като войни и икономически депресии. Подобни тенденции са забелязани в САЩ по време на икономическата депресия през 1930-1935 година, както и по време на Втората световна война (16).
Други изследователи са тестирали променливи, свързани с условията на средата, като финансово състояние и социо-икономически статус. Uddenberg и други са изследвали 95 жени в шведски родилни клиники и са установили, че в колкото по-голяма бедност живеят, толкова по-голяма е вероятността да развият постнатална депресия. Heitler свързва депресията със въвлечеността на жените във финансови въпроси и това доколко е сигурно е работното място на техния партньор. Davidson наблюдава при изследване на жени от Ямайка връзка между депресията и ниския социално-икономически статус, но стига до извода, че реалните обуславящи фактори са комбинация между ниския социално-икономчески статус, численост на семейството и слаба подкрепа от обкръжението (16).
Като цяло данните, свързани с влиянието на демографски фактори върху заболеваемостта от следродилни депресии са несистематични и сравнително оскъдни. Въпреки това, тези фактори очевидно имат значение, което не бива да се пренебрегва и подлежи на допълнителни изследвания.

1.2.2.2. Интерперсонални фактори

Важно влияние върху възникването и протичането на следродилните депресии при жените имат интерперсонални фактори като семейни интеракции, приятелска среда и семейни дисфункции. Douglas (1963), Heitler (1976) и Uddenberg (1975) изолират интеракцията майка-дъщеря като важна променлива: Uddenberg намира корелация между отхвърляне от страна на майката и депресията, докато Heitler описва подобни резултати, когато са налице враждебни нагласи между майка и дъщеря. Paykel et al. (1980), Pitt (1968), Nilsson и Almgren (1970) и Uddenberg (1975) откриват връзка между депресията и липсата на подкрепа от значима социална мрежа (семейство, приятели), също така може да се смята, че подкрепата е свързана с качеството на връзката майка-дъщеря (16). Голдберг и други смятат, че "съществува връзка с минала анамнеза за нарушени отношения на майката с нейните родители по време на детството. Както при непуерпералните депресивни жени има данни, че неблагоприятните житейски събития взаимодействат с факторите на социална и личностна ранимост и индуцират депресивна болест в пуерпералния период" (3).
Някои автори предполагат, че има взаимосвързаност между сепарирането на майката от детето и разстроената им връзка. Метаанализ, извършен от Бек, дава индикации за "значима връзка между следродилната депресия и темперамента на детето" (16). Няколко изследователи са намерили корелация между семейни проблеми преди и след раждането на детето и депресията. Gordon & Gordon предполагат, че вероятността от депресия се увеличава, ако брачните партньори се различават по възраст и религия. Paykel и други обаче откриват, че това е съществен фактор, само ако и други важни стресови житейски събития съвпадат по време с постнаталния период (16). Важно е да се отбележи, че интерперсоналните рискови фактори, свързани със следродилната депресия, са трудни за идентифициране и много от изследванията засега показват противоречиви резултати.

1.2.2.3. Личностови фактори

Според повечето проучвания, главното оплакване, съобщавано от младите майки, е усещането за неадекватност по отношение на раждането на детето. Tentoni and High предполагат, че следродилната депресия е частично свързана с експлицитните ролеви очаквания за жените и майките - роли, които са драматично променени през последните 50 години. В друго изследване ролевият конфликт е бил идентифициран като значима психо-социална променлива, предиктивна за емоционални проблеми. За някои жени раждането представлява криза, налагаща им ново психологично и физическо бреме и свързана с увеличени изисквания на зависимите от тях други хора (3). Голяма извадка родилки са тествани с Въпросник за майчински нагласи (MAQ), измерващ нагласите към ролевата промяна, очакванията от майчинството и очакванията от себе си като майки. Резултатите показват, че жените, страдащи от следродилна депресия, се различават когнитивно от недепресираните майки, като нагласите им са подчертано негативни (16).
Тясно свързана с въпроса за ролевия конфликт е често срещаната нагласа срещу бременността, и по-точно амбивалентността, която силно корелира с депресията. Сексуалната идентичност, друг концепт, свързан с ролята, също има връзка с развитието на психични симптоми, следващи раждането. Nilsson and Almgren откриват, че жени, които се самооценяват като по-мъжествени, съобщават по-малко психиатрични симптоми през бремеността, но повече през пуерпериума (16).
Други изследвания изучават ефекта на запазването на повишеното тегло след бремеността върху удовлетворението, самооценката и депресията. Jenkin and Tiggemann откриват, че психологическото благополучие на майката е детерминирано от нейното тегло след раждането. По-нататък изследване на Walker разкрива, че жени с по-високо тегло съобщават за повече симптоми на депресия, отколкото тези с непроменено тегло. Подобни резултати са получени и при жени, които имат по-ниска себеоценка.
Взаимовръзката между себеоценката и депресията очевидно е силна и влияние оказват дори, на пръв поглед, незначителни фактори като повишеното през бременността тегло. Много изследвания показват, че симптоми на депресия са 39 пъти по-вероятни при майки със ниска себеоценка, отколкото при такива с висока (14) Бременността, раждането и следродилният период често са свързани с криза за младата майка, тъй като изискват дълбоки промени и пренагласа в цялостното й функциониране.

ІІІ. Културални и антропологични аспекти

1. Типове култури и поведение на боледуване

В най-общ смисъл културите се разделят на две големи групи - модерни и традиционни. Най-съществената разлика между тях (която обяснява и много други различия помежду им) е приоритетът на индивидуалните ценности при модерните и на колективните ценности при традиционните култури (5). "В модерните култури, представени предимно в индустриализираните страни на Запад, съществува мощен стимул към лично развитие, свободи и отговорности, включително лична отговорност и за неразумни поведения и отклонения, нуклеаризация на семейството, често с изоставяне на задълженията към слабите и болните, прикрита социална изолация и очакване за хроничност на психично болните, противоречиви очаквания при различини социални роли, рационално-позитивистки тълкувания на субективните преживявания. В традиционните култури, представени предимно в страните от Третия свят, тези характеристики и последиците им за психичното здраве и болест са с обратен знак". (табл.1, цит. по Ончев, 1999, стр. 4):

Традиционни култури Модерни култури
Превес на колективните ценности
Разширени семейства
Консистентни роли
Магични обяснения
Групова приетост
Колективна тревожност
Остри реакции
Соматизации
Срам
Липса на личностово разнообразие
Културово свързани системи
"Състояния на обладаване"
Ниска честота на самоубийства и зависимости Превес на индивидуалните ценности
Ядрени семейства
Противоречиви роли
Позитивистки обяснения
Социална изолация
Индивидуален дистрес, PTSD
Хронификация
Депресии
Вина
Разнообразие, вкл. личностови р-ва
Анорексия, натраплива невроза
"Множествена личност"
Висока честота на самоубийства и зависимости


Masarella предлага типология на различните култури, която е много сходна с гореописаната. Той разделя културите на два типа - обективно и субективно ориентирани. За обективния тип култури (аналог на модерните) е характерно присъствието на абстрактен език, на който явленията се назовават, индивидуализирана селф-структура, а депресиите приемат предимно афективен и когнитивен израз. Обратно - в субективния тип култури (аналог на традиционните) е налице метафоричен език, комунална селф-структура и тенденция към соматизиране на депресивните състояния (10).
Характерен белег на българската култура е "средищното й място между модерните и традиционните общества. Пряко следствие от това е едновременното наличие на черти и от двата вида култури, водещо до голямо разнообразие, преходни форми и нюансировка на социално-психологичните характеристики. За големи слоеве от българската популация, особено сред градското население и младите поколения, тези характеристики са близки до типичните за модерните култури, докато за относително неинтегрираните общности те са по-близо до традиционните култури" (5). За българската популация са типични характеристики като патриархалност и мъжко доминиране, а семейството силно влияе вземането на решения, свързани с боледуване. В същото време културата има своя реализация в границите на семейството и чрез него "логично и последователно отделният представител на колектива се социализира, променяйки своята роля в културния процес както в семейството, така и в целия колектив" (1). Въпросът до каква степен локалните културални тълкувания на причините за психичната болест са част от клиничната картина, не е напълно изяснен, тъй като липсват достатъчно епидемиологични данни (5).

2. Следродилните депресии в контекста на различните типове култури

Повечето изследвания на следродилните депресии при жените са фокусирани върху биологичните и психо-социални причини като хормонален дисбаланс, възраст, поредност на раждането, психиатрична история, съпружески отношения и т.н. През последните години има разцвет в изследванията на следродилните депресии, но за социалната среда, обкръжаваща раждането, се знае малко, особено след като майката напуска болницата. Досега е обръщано малко внимание на влиянието и на културални патерни в следродилния период, като причина за депресия - "фактори като структура, организация на семейството и социалната група, ролеви очаквания към младата майка и значимите хора от обкръжението й. Изследването на антропологичната литература във връзка с раждането показва, че има някои общи крос-културални елементи в социалното структуриране на следродилния период. Тази информация потвърждава идеята, че развитието на следродилна депресия е свързано не само наличието на физиологични промени, но и се утежнява от социо-културални фактори, които стоят в основата й" (16).
В сравнение с традиционния тип култури, в модерния тип общества няма формално социално структуриране на следродовия период, след като майката се е върнала вкъщи. Съществува популярно, неформално схващане за този период като за емоционално изчерпващ и стресиращ - между 60 и 80 % от американските майки описват това преживяване в термините на "родилната тъга" . Някои предполагат, че "родилната тъга" и умерените степени на следродилна депресия могат да изразяват културален синдром на Запада, резултат до голяма степен от модерните родилни практики и липсата на ясна ролева дефиниция, както и социална подкрепа за новата майка.
Според Kruckman & Smith, майките в селските незападни (традиционни) култури, характеризиращи се със широка поддържаща социална мрежа, не проявяват симптомите, описвани на Запад като депресия. Липсата на следродилни депресии в традиционните култури е отбелязана още преди 1980 година от много учени и обобщена от Stern and Kruckman. Изследванията от 80-те и 90-те години под формата най-вече на сравнителни психологически изследвания и ползващи по-фино измерване, продължават да подкрепят хипотезата, че следродилната депресия е на практика непозната в незападни култури, основаващи се на родствени социални системи.
Традиционният тип общества като цяло осигуряват една по-защитена и структурирана среда, в която следродилната депресия на практика не се среща. Така например в Кения, където подкрепата и топлата грижа са осигурени от съпруг, родители и роднини, следродилната депресия е непозната. В селска Малайзия битува схващането, че безплътен дух (hantu) може да причини следродилни емоционални проблеми и се използват специални ритуали за предотвратяването на подобни усложнения. В Китай жени, практикуващи определени ритуали ("doing a month") вкъщи имат значително по-ниски нива на постнатални разстройства. Изследване на монголски емигранти в САЩ показват, че майки със запазени традиционни вярвания и ритуали са по-добре защитени от следродилна депресия (16). За България липсват подобни проучвания, но според някои етнографски източници, в традиционната българска култура не съществува понятие за следродилна депресия, като за сметка на това е налице сложна и добре организирана система от ритуали. Характерно за фолклорните български обичаи и ритуали, свързани с раждането и послеродовия период, е, че са ориентирани към изолация на майката и новороденото от външния свят. Това се дължи на схващането, че бременните и родилките са "нечисти" и едновременно с това уязвими към зли сили (2).
Stern and Kruckman смятат, че високото ниво на негативни емоционални състояния след раждането в САЩ, са резултат от липсата на:
Социално структуриране на родилните събития.
Осъзнаване на ролевия преход за новата майка.
Помощ за майката, включително осигуряване на информация за здравословното състояние на нея и детето.
Културални ритуали, интегрирани в социалната структура.
Развивайки тази идея, Kruckman смята, че следродовите ритуали могат да изпълняват превантивна функция поради следните причини:
Ритуалите осигуряват способ за пробуждане, канализиране и интегриране на силни емоции като например страха от раждането.
Ритуалите подчертават и стабилизират социални роли като например майчинството.
Ритуалите служат за целите на ученето. През ритуала отговорностите, нагласите и техниките на майчинството се предават на по-младите членове на групата.
Ритуалите представляват също и форма на подкрепа. Те осигуряват редовна, стабилна и предвидима физическа подкрепа от семейството и общността, която е изключително важна за майката в периода на раждането и след това.
Домашните задължения за майката са ясно определени. Ритуалите също така стимулират вниманието по отношение на емоционалните нужди на майките, потвърждават тяхното физиологично и емоционално здраве и придават привлекателност на новия им статус. Kruckman счита, че следродовите ритуали могат да предоставят сигурна защита и емоционална подкрепа на майката, внушавайки й чрез ритуалните действия (специална храна, масаж, стихове, песни и др.), че нейните чувства и страхове, въпреки дискомфорта, който носят, са съвсем естествени и че ще отшумят (16). Особено важно е, че околните виждат майката в контекста на този период. Въпреки че раждането на Запад е изпълнено с ритуали, те по-често са свързани с чисто медицинския аспект на раждането. И въпреки че тези ритуали са известни, очаквани и понякога желани от майката, на практика те се провалят в задачата по осигуряване на духовно и емоционално благополучие.
Според антрополозите ограничаването на социалните компоненти, допринасящи за негативен изход от родилния период, изисква изследване както от биохимичния, така и от културалния подход. Изучаването на ритуалите по света може да хвърли светлина върху процеса и хората, които ги практикуват могат да послужат като контролна група за живеещите в големите градове. Kruckman & Smith смятат, че биокултуралното изследване, комбиниращо биологичния и културалния контекст на раждането, би дало оптимални резултати, както за откриване на причините за следродилните депресии, така за подбор на подходяща превенция и ефективни лечебни стратегии.

3.Фамилни (системни) модели

3.1. Системен модел - описание, основни подходи и понятия

Исторически системният модел използва идеи от кибернетиката, която се занимава с функциите и структурните правила, валидни за всички системи, независимо от произхода им. Според най-общата дефиниция, система е съвкупност от материални или ментални елементи в единно цяло, които взаимодействат помежду си (18). Метафората за "система" се използва по сходен начин както в кибернетиката, така и във фамилната терапия. Понятието описва системни качества като обратна връзка, обработка и съхранение на информацията, адаптивност, възможност за самоорганизация и създаване на стратегии за собственото поведение на системата. Ключово допускане в системния модел е, че системата като цяло е качествено различна и се "държи" различно от сумата на отделните елементи, които я съставят. Съответно, описанието и разбирането на всяка система е възможно само ако във фокус са всички елементи и техните взаимоотношения - изолирането дори само на един елемент, би довело до погрешна и неадекватна картина. Системата се състои от взаимнозависими, взаимнообуславящи се части, като "всяка част се свързва за известен период от време по такъв начин, че да съществува определена стабилност. Системите са или отворени, тоест в тях съществува непрекъснат поток или пък се променят, или затворени" (4). Затворените системи са неспособни да се адаптират към промените в обкръжението. Границите им не позволяват проникването на информация отвън - типичен пример за това са затвореният тип семейства, чиито граници са избирателно пропускливи само за тази идваща отвън информация, която потвърждава семейната гледна точка за света. За отворената система са характерни три свойства: цялост, връзка и еквифиналност. Цялост означава, че системата се определя от взаимодействието си, а не само от броя на участниците - това свойство се характеризира от връзките между членовете на семейството. Под взаимоотношение се разбират взаимодействията в системата, или това, което се случва между членовете на семейството - както сегашните им взаимодействия, така и повтарящите се патерни на общуване. Еквифиналност е свойство на системите да функционират, независимо от първоначалните си състояния, поради което могат да бъдат променяни само "тук и сега". Отворените семейни системи имат пропускливи граници и способността да променят вътрешната си структура чрез инкорпориране на нова информация.
В рамките на фамилната теория и терапия, индивидът се разглежда не като отделен субект, а като част от по-голямата система на семейството. Под семейство се разбира този кръг от близки около индивида, който представлява необходим и достатъчен контекст за решаването на даден проблем. Смисълът на човешкото поведение, както и на симптомите на дисфункциите, се търси в контекста на семейната среда. Едно от най-ключовите допускания в системната теория е, че ако контекстът се промени по подходящ начин, симптомът ще промени смисъла си в него - именно тогава ще настъпи оздравяване. Тази гледна точка променя съществуващите до момента модели за обяснение на индивидуалното поведение и предлага една по-широка рамка, в която поведението се разглежда не като като продукт на интрапсихични процеси, независими от условията на средата, а като резултат от реципрочни взаимодействия и интеракции в семейната система. Индивид и семейство се описват като системи от различни логически типове, а поведението на семейството като цяло е детерминирано както от правилата на интеракция и комуникация, съществуващи в семейната система, така и от структурата на самото семейство, тоест от типа реципрочни взаимоотношения между членовете на семейството.
Семейството е контекстът, в който човек боледува. Поведението на боледуване е част от функционирането на цялата семейна система като едновременно й влияе и се влияе от нея. В рамките на системния модел съществуват редица подходи, обединени от гореописаните концепции, но различаващи се по използваната терминология и поставените акценти. Понятията, с които моделът оперира, обозначават различни семейни процеси и феномени, които влияят върху поведението на боледуване. Следродилните депресии при жените могат да бъдат описани, дефинирани и анализирани в тези термини като частен случай на поведение на боледуване в семейството.
Съществено влияние върху поведението на боледуване оказва комуникацията в семейството - термин, използван основно в комуникативните подходи. Тези подходи се свързват предимно с имената на Bateson, Don Jackson и Virginia Satir, които смятат, че на нивото на човешките взаимоотношения всяко поведение е комуникация, чиято крайна цел е валидизирането и самоутвърждаването на Аза. На симптома в семейната система се гледа като на начин за дефиниране на комуникацията. Възлово е схващането, че природата на взаимодействията и взаимоотношенията в една семейна система не е причинно-следствена, а кръгова и поведението се определя от пунктуацията (ударението), което участниците поставят. Така например, ако семейството постави пунктуацията върху "провала" на болната от следродилна депресия жена ("Тя се разболя, защото не я бива.."), участниците ще започнат да се държат обвиняващо, което на свой ред ще влоши състоянието на младата майка. Комуникацията може да бъде симетрична (когато поведението на един член предизвиква в друг член подобно или еднакво поведение) или комплементарна (когато поведението на един член предизвиква в другия противоположно, допълващо поведение). Обикновено в здравите семейства комуникацията е смесена и членовете успяват гъвкаво да преминават от симетрична към комплементарна комуникация и обратно. При наличие на семейна дисфункция, симетричността или комплементарността силно влияят върху поведението на боледуване, задълбочавайки симптома, като в първия случай друг член също се разболява, а във втория - заема някаква противоположна позиция (например протективно поведение).
В този подход често се използва понятието за семейни правила, дефинирано през 1965 г. от Jackson. Според него правилата представляват "отношенчески конвенции, които предписват и лимитират поведението на индивидите в широк спектър от съдържателни области, организирайки тяхната интеракция в стабилна система" (18). Той смята, че семейството е система, управлявана от правила - членовете се държат помежду си по организиран, повтарящ се начин и този патерн на поведения може да бъде концептуализиран като водещ принцип на семейния живот. Jackson третира правилата като норми, които поддържат семейната хомеостаза и могат да бъдат изведени при наблюдение на фамилни интеракции. Семейните правила задават очакваното поведение, но се спазват от индивидите само докато са системно качество на интеракцията (18).
Обикновено семейните членове не са в състояние да формулират правилата, изведени от страничен наблюдател или го правят в доста различни термини. Семейните правила по принцип функционират така, сякаш са имплицитни, неписани закони - когато станат експлицитни, те се разрушават. Често правилата определят типа комуникация, а оттам - симетричността или комплементарността на отношенията и обслужват опазването на фамилните тайни и митове.
Семейните правила оказват огромно влияние върху поведението на боледуване, тъй като от тях зависи как ще се държат семейните членове спрямо боледуващия - кой ще се грижи за него, дали ще потърси помощ извън семейната система или не, как ще реагират останалите. Ако например в едно семейство съществува правилото "за болният се грижат жените, защото това не е "мъжка" работа", страдащата от следродилна депресия жена може да очаква евентуална помощ от майка си, но не и от съпруга или баща си.
Тясно свързан с поведението на боледуване феномен са семейните граници - термин, използван предимно от структурния подход. Този подход е свързан главно с името на Salvador Minuchin, според когото ключова характеристика на семейството е неговата структура (18). Семейните граници представляват устойчиви правила на общуване, определящи участието в определена задача. Те задават както фамилната структура, така и семейните роли (очертаните от границите правила на поведение) и субсистеми (системи вътре в семейството, изпълняващи определени функции - например възпроизводството е функция на родителската субсистема). В термините на този подход бременността и раждането са събития, които изцяло променят семейната структура, дефинират нови роли и създават нови субсистеми (родителска и сиблингова). Непосредствено след раждането може да се създаде временно нова субсистема "майка-бебе", която с порастването на детето се разпада.
Minuchin въвежда понятието пропускливост на границите и смята, че в зависимост от връзките между родителските и сиблинговите субсистеми и степента на пропускливост на границите си, семействата биват 2 основни типа:
1. Вплетени (прекалено обвързващи) – характерни са силно размити и неясни граници и роли; засилено чувство за принадлежност и притъпена потребност от автономия.
2. Дезангажирани – ригидни граници, ясни правила; липса на подкрепа и спонтанност. В такива семейства обикновено е налице желязна дисциплина и проблеми, свързани с изразяването на емоции.
Двата типа семейни системи реагират по диаметрално противоположен начин, когато техен член се разболее. Във вплетеният тип семейства засиленото чувство за принадлежност притъпява нуждата от автономност, поради което проблемите лесно се предават от един член на друг. Обратно, при дезангажираните семейства обичайно липсват близост и емоции, но заболяването на техен член може да предизвика толкова силен стрес, че да причини вторична поява на дезангажирано или прекалено обвързващо поведение.
Подходът на Minuchin не се интересува от семейната история, а от настоящата структура на семейството, в чийто контекст дадена дисфункция има конкретен смисъл. Във фокус са взаимодействията между членовете, тъй като те подкрепят съществуващото поведение. В структурния подход се допуска, че ако се промени структурата на семейството, ще се променят и преживяванията, които членовете му имат едни за други (4).
Принос в разбирането на поведението на боледуване има теорията на Bowen, в която акцентът се поставя върху процесите на раждане и жизнен цикъл на семейството, емоционалното развитие и диференциране и избор на партньор. Сред най-важните понятия, които Bowen въвежда, са следните:
Триъгълник - основен градивен елемент във всяка емоционална система, според Bowen. Когато при стрес нивото на тревожност в двойката нарастне, участниците се опитват да внесат баланс в системата, включвайки трета страна (4). По правило двама от членовете на триъгълника се коалират срещу третия, който остава в по-външна позиция - например следродилната депресия при жената може да внесе напрежение в отношенията й със съпруга й, в резултат на което тя се коалира с майка си, а той остава изолиран.
Емоционална диференциация - степента на емоционална отделеност и автономност от останалите. От решаващо значение е емоционалното поле, в което индивидът се ражда и развива, особено от нивото на емоционална диференциация на родителите му. "Процесът на диференциране е задача през целия живот, тъй като човек трябва да се стреми да запази контакта си със семейната система и въпреки това да остане диференциран." (4). Степента на емоционална диференциация в семейството влияе силно върху поведението на боледуване, особено когато е ниска и е съчетана с висока тревожност, тъй като води до силна зависимост от реакциите на околните. Така например депресивната майка с ниска емоционална диференциация е много по-вероятно да се държи според очакванията на останалите, отколкото според собствените си потребности.
Процес на семейна проекция - механизъм, чрез който ниската емоционална диференциация на родителите се проектира върху детето, в резултат на което то започва да се държи в унисон с проекциите, а не според собствените си нужди. Обикновено по този начин системата на ядреното семейство предизвиква симптом у детето.
Емоционално скъсване (руптура) - процес, при който индивидът рязко прекъсва връзката с родителската система. Това се случва като опит за бягство от силни семейни проекции, но е свързано със зависимост и ниска емоционална диференциация, вместо с автономност.
Мултигенерационна трансмисия - процес на предаване на патологични патерни през поколенията. Обикновено семействата са склонни да повтарят нивата на емоционална диференциация на родителите си и да ги предават на свой ред на собствените си деца. Най-ниски нива на емоционална диференциация показват тези деца, върху които е фокусирана семейната проекция. Мултигенерационната трансмисия е процес на бавна промяна през поколенията и резки скокове в нивата на емоционална диференциация се наблюдават изключително рядко (11). Този процес е силно свързан с поведението на боледуване, тъй като ако майката на родилката е страдала от следродилна депресия, вероятността това да се случи и с нея нараства, не само поради съществуващата генетична обремененост, но и заради повторението на самия патерн.

3.2. Разказвателни (narrative) подходи

Разказвателният подход, от една страна се асоциира с описания по-горе системен модел, но от друга страна, като философия е силно повлиян от идеите на постмодернизма. Исторически в епохата на модернизма (непосредствено предхождаща постмодернизма) европейският и американският възглед за света, основаващ се на Просвещението (17 в.) и индустриалната и научна революция (19 в.), съдържа следните аксиомни допускания:
1. Хората могат да разберат реалността чрез обективното, научно знание, което разкрива света такъв, какъвто той наистина съществува.
2. Това знание ще доведе до бъдеще, основано върху рационалното и носещо със себе си изобилие, справедливост и всеобщ мир.
Постмодернизмът възниква като течение в средата на 20 век и отхвърля горните аксиоми, изповядвайки позицията, че природата на знанието е "социално конструирана", тъй като се основава на езика като социална практика и средство, а човешкото поведение се определя именно от това знание. Сред най-видните му представители са Мишел Фуко, Ролан Бард и Жак Дерида. Според последователите на това течение, нашето разбиране за реалността не е буквално нейно отражение, а представлява "резултат от индивидуални и социални процеси, опосредствани от езика, които изменят, селектират и трансформират нашия опит "(15). Отхвърля се идеята, че съществува обективна реалност - постмодернистите считат, че "тя се конструира от хората в процеса на диалог помежду им, по различни начини, при различни обстоятелства и с различна цел" (19), в рамките на социума и актуалния за момента доминантен дискурс (възглед за света, споделян от мнозинството, който определя отделните "разкази" на ниво общност, семейство и индивид). Налага се разбирането, че човешките същества живеят в социален свят и още от раждането си са свързани със социална матрица - система от вярвания, които са част от съществуващата култура, а оттам са интернализирани от по-тесния семеен кръг на индивида, както и от самия индивид. Тази матрица, най-вече чрез езика, служи като интерпретативна рамка на преживяванията, следователно социалният живот има определяща роля не само спрямо натрупания опит, но и върху начина, по който той ще бъде формулиран и интерпретиран. Културалната система от отношения съдържа готово формулирани концепции, чрез които индивидът се научава да разбира себе си и другите (6).
Доминантният дискурс е заложен в културата, оттам се усвоява от общностите, семействата и отделните индивиди, като така задава стандартите на поведение и определя това, в което хората вярват. Историите, които хората имат за себе си, определят начина, по който осмислят и интерпретират преживяванията и опита си (21). Това допускане служи за теоретична база на разказвателния подход, според който всеки човек, семейство или общност имат "разказ" (история) за себе си, включващ сложна система от представи, вярвания, правила на поведение и т.н. Понякога доминантният дискурс се институционализира и закрепва в обществото със закони. Обикновено съществува един доминантен дискурс (и разказ), по силата на който другите остават в маргинална позиция. Основната функция на разказа е да поражда смисъл и да служи като обяснителна и интерпретативна рамка на това, което ни се случва, но също така има свойството да ограничава поведението. Доминантната история на семейството и историите за всеки отделен член често имат свойството на филтри, които селектират идващата отвън информация и пропускат само тази нейна част, която пасва на разказа. Това се отразява директно върху всички поведения в семейството, включително и върху поведението на боледуване. Така например, ако доминантната история на депресивната родилка съдържа твърдението "Аз съм силна и справяща се", вероятно заболяването й ще бъде преживяно като тежък провал и по този начин протичането му ще бъде усложнено.
През 1963 г. Ferreira въвежда понятието семеен мит - обобщена история, съдържаща доминантни за семейството разкази. Той смята, че митовете най-често се използват като фамилни парадигми, чиято основна функция е да поддържат семейното статукво (хомеостаза). Според Sterlin фамилните митове са свръхдетерминирани и функционират винаги в две посоки (18). От една страна действат като защитни механизми вътре в семейството - чрез тях членовете на семейството изопачават отношенческата реалност с цел да избегнат конфликт и болка или да отрекат или рационализират това, което взаимно си причиняват. От друга страна митовете играят роля в общуването на семейството с външния свят, като смисълът им е да държат околните настрана и да саботират възможността да бъде видяна истинската семейна ситуация.
Според Stierlin главните семейни митове могат да бъдат категоризирани в 3 типа:
Митове за хармония (harmony myths).
Митове за прошка и изкупление ( forgiveness & atonement myths).
Митове за спасение (recque myths).
Митовете за хармония представят розова картина на миналия и настоящ семеен живот и са напълно противоположни на това, което внимателният наблюдател може да долови дори само от 3-минутен контакт със семейството - те определено доминират в семейства, които показват фасада на псевдохармония (псевдовзаимност) (18). Тези митове могат да задълбочат семейната дисфункция, тъй като ограничават възможността да се говори за семейните конфликти и пречат те да бъдат разпознати и разрешени.
Като правило митовете за прошка и изкупление имат по-сложна структура. Могат да се наблюдават процеси на сплитинг, отричане, идеализация и масирана проекция. Съдържанието на мита включва прехвърляне на отговорност за състоянието на семейството върху един или повече живи или починали индивиди вътре или вън от семейството. От тях се изисква да поемат вината, от която останалите членове искат да се освободят. Като представители в услуга на фамилното Суперего, те изкупват вината на цялото семейство (18).
Митовете за спасение са отчасти продължение на митовете за прошка и изкупление. На лице извън семейството (например терапевтът) се приписва магическа сила и към него се отнасят като към спасител, или при друга форма на делегиране, от лицето може да се очаква да постигне житейските цели, невъзможни за родителя, сиблинга или прародителя (18).
Според Wamboldt & Walin семейните митове са пряк изразител на семейната реалност (разказ) и отношението към нея. Митовете задават най-общата рамка на поведение, включително могат да предопределят избора на партньор при младите семейни членове. В зависимост от отношението към актуалната семейна реалност, Wamboldt & Walin са разграничили три основни типа фамилни митове, влияещи върху типа партньор, който ще бъде избран, както и новата семейна реалност, която в бъдеще ще бъде създадена:
1. Мита да приемеш и продължиш - когато човек харесва собствената си семейна реалност, търси партньор с подобна такава и се стреми да я повтори.
2. Преработка и борба със семейната реалност - част от семейната реалност се оценява, но друга част се отхвърля. Съответно човек търси партньор, който да компенсира това, което не го удовлетворява.
3. Мита на противопоставяне и бягство - семейната реалност се отхвърля изцяло и се търси съюз с друг "беглец".
Тъй като семейните истории и митове не позволяват на членовете му да се държат по различен от досегашния начин, те силно влияят върху поведението на боледуване и поддържат симптома. Затова разказвателният подход е много плодотворен за описание, анализ и лечение на фамилни дисфункции, каквато е и следродилната депресия при жените.



ІІІ. Постановка на практическата работа


1.Предмет и хипотеза на работата

Основният въпрос е как може да бъде обяснена следродилната депресия при жените в рамките както на близкото обкръжение, така и в по-широк културен план.
Главната хипотеза на настоящата разработка е, че културалният и семеен контекст, включващ семейни истории и митове, доминантни възгледи, граници и правила на общуване, влияят върху начина, по който жените осмислят преживяванията, свързани със следродилната депресия и съответно върху поведението на боледуване. Проектът предвижда практическо изследване и анализ на конкретен случай (case study) на следродилна депресия. С оглед на това е представен литературен обзор, включващ както различни теоретични модели, обясняващи следродилните депресии от различни гледни точки, така и описание на основните подходи във фамилната терапия. Разказвателният подход е избран като оптимално релевантен на изследването, поради което се предвижда да бъде използван за анализ и интерпретация на клиничния материал.

2.Цели и задачи

Най-общо целта на практическата работа е да се проследят спецификите на семейната история, контекстът, в който възниква следродилната депресия, и начинът, по който обкръжението влияе върху протичането на заболяването. Конкретната задача е да се изследва и анализира семейния контекст на изследваното лице в термините на фамилния и разказвателен подход и по-точно - семейни митове и истории, доминантни възгледи, граници, субсистеми и правила на общуване.

3.Методи на практическата работа

Настоящата разработка има практически характер и за целта й съм използувала метода на клиничното интервю. Този метод се прилага най-често в рамките на неексперименталните подходи, и по-точно на анализ на отделни случаи (case study). Избран е именно този подход и метод, тъй като позволява извличането на идеографски, а не номотетичен тип информация и съответното описание се фокусира върху уникалното и специфичното, вместо върху универсалното. Всеки изследователски модел има предимства и недостатъци, които са обект на много спорове и полемики, а в случая е предпочитан идеографският тип мислене, защото дава възможност “…да се позволи на отделното изследвано лице да говори на собствения си език, да се осигури смисълът, който е от значение за отделните хора в техния всекидневен живот и тези значения и преживявания да се уловят с относително неструктурирани, открити, проективни и и интерпретативни методи.” (4). От друга страна, двата подхода не се противопоставят, а взаимно се допълват, като анализът на отделен случай дава възможност теоретичните модели да се вплетат в историята на конкретния индивид.
Проектът предвижда да се проведат около 5 интервюта с изследваното лице, под супервизията на гл.ас. Златка Михова. Интервюто е полуструктурирано, с предимно отворени въпроси, които следват предварително маркирани примерни области, свързани с функционирането на семейните истории, митове, доминантни възгледи и правила на общуване (например: "Кой се тревожи най-много, когато някой се разболее?", "Какво би станало, ако родителите ти научат, че си ходила на лекар?"). Продължителността на едно интервю е 1 час, веднъж седмично.

Редактирано от Rama на 30.09.02 00:49.