Благодарим за големият труд на tswete

Наредба № 15 от 2005 г. за имунизациите в РБ
....................
Чл. 17. При лица, които не са имунизирани на посочената в имунизационния календар възраст, имунизациите и реимунизациите се извършват при спазване на минимални интервали и съвместимости между биопродуктите съгласно приложение № 9.

Чл. 18. (1) При лица, които не са имунизирани на съответната възраст, имунизациите се провеждат в следната последователност:
1. против полиомиелит, дифтерия, тетанус, коклюш и хепатит В;
2. против морбили, епидемичен паротит и рубеола;
3. против туберкулоза.
(2) Имунизациите по ал. 1 се извършват с предимство пред реимунизациите.

Чл. 19. Имунизацията се счита за завършена при:
1. три приема ваксина срещу полиомиелит;
2. три приема ваксина срещу дифтерия,тетанус и коклюш (ДТК);
3. три приема ваксина срещу дифтерия и тетанус (ДТ и ТД);
4. три приема ваксина срещу хепатит В;
5. два приема тетаничен токсоид (ТТ);
6. един прием ваксина срещу туберкулоза (БЦЖ);
7. един прием триваксина морбили-паротит-рубеола.

Чл. 20. (1) Задължителните имунизации и реимунизации могат да бъдат отлагани при наличие на медицински противопоказания съгласно приложение № 10.
(2) Отлагането по медицински противопоказания се извършва от лекарите по чл. 15, ал. 1 и се отразява в обменната карта на новороденото и в ЛАК на лицето, отложено от имунизации. Отлагане от имунизации се допуска за неповече от шест месеца.
(3) Отлагането по медицински противопоказания за срок, по-дълъг от шест месеца, се извършва с решение на областна специализирана комисия.
(4) Комисията по ал. 3 се определя ежегодно със съвместна заповед на директора на регионалния център по здравеопазване (РЦЗ) и директора на РИОКОЗ и включва епидемиолози от РИОКОЗ, педиатри, невролози и инфекционисти. Председател на комисията е представител на РИОКОЗ. В работата на комисията председателят има право да привлича за участие и други специалисти по профила на заболяването, по повод на което се предлага отлагането.
.......................
Приложение № 2 към чл. 7, ал. 2
Условия и ред за извършване на препоръчителни имунизации
I. Имунизация срещу полиомиелит с жива или инактивирана ваксина се препоръчва за лица, извън посочените в приложение № 1, при заминаване за страни, в които съществува повишен риск от заразяване с полиомиелит.
II. Имунизация срещу морбили, паротит и рубеола с комбинирана ваксина морбили-паротит-рубеола се препоръчва за лицата, родени преди 1991 г.
III. Имунизация срещу рубеола се препоръчва за всички непреболедували от рубеола и неимунизирани съгласно имунизационния календар подрастващи момичета, девойки и жени в детеродна възраст.
При несигурност относно имунния статус се препоръчва имунизация без изследване, като трябва да се избягва забременяване в последващите два-три месеца.
IV. Имунизация срещу вирусен хепатит тип Б
Препоръчва се за:
1. Лицата, родени преди 1992 г.
2. Медицинските и немедицинските специалисти, вкл. обслужващия персонал в лечебните и здравните заведения, студентите по медицина и стоматология от висшите медицински училища и колежите, които са отрицателни за повърхностния антиген на хепатит В вируса и нямат лабораторно потвърдени данни за естествено придобит или постваксинален имунитет към хепатит В, по реда на Наредба № 4 от 2002 г. за защита на работещите от рискове, свързани с експозиция на биологични агенти при работа (ДВ, бр. 105 от 2002 г.)
3. Носители на HIV.
4. Пациенти на хемодиализа и такива, които подлежат на чести трансфузии на кръв и кръвни продукти и на органна трансплантация.
5. Пациенти с хронични чернодробни заболявания, независимо от етиологията, включително носители на вируса на хепатит тип С.
6. Служители в армията и полицията.
7. Лица, употребяващи инжекционни наркотици.
8. Хомосексуалисти, лица с повишен риск във връзка със сексуалното им поведение, в това число лица, преболедували от друго полово-предавано заболяване.
9. Контактни в семействата и сексуални партньори на носители на повърхностния антиген на вируса на хепатит В, на болни и на преболедували от хепатит тип В.
10. Лица, заминаващи за страни с висока заболяемост от хепатит В.
........................
Приложение № 9 към чл. 17
Минимални интервали и съвместимости между биопродуктите
I. Интервали между приемите на една и съща ваксина
1. За ваксините, при които основната имунизация включва няколко последователни приема: ДТК (дифтерия, тетанус и коклюш); ДТ (дифтерия и тетанус); ТД (тетанус и дифтерия); ТТ (тетаничен токсоид) и полиомиелитна, минималният интервал между отделните приеми е 30 дни; при хепатит В ваксината минималният интервал между първия и втория прием е 30 дни, а между втория и третия прием е 5 месеца.
2. При удължаване на посочените в т. 1 минимални интервали следващите дози се прилагат при първа възможност, без да се започва имунизационната схема отново, т.е. без да се прилагат допълнителни дози ваксина. При липса на противопоказания, имунизацията против дифтерия, тетанус и коклюш, полиомиелит и хепатит В се завършва най-късно до 12-месечна възраст.
3. Ваксината ДТК може да бъде прилагана за имунизация до навършване на 24-месечна възраст, а за реимунизация - до навършване на 4-годишна възраст. След достигане на посочените възрастови граници децата се имунизират, съответно реимунизират с диваксината ДТ. При деца с необичайна реакция след прием на ДТК, за следващите приеми се използва диваксината ДТ. Минималният интервал между имунизация и реимунизация е една година.
4. При необходимост от два последователни приема на триваксината морбили-паротит-рубеола или на морбилна, паротитна и рубеолна моноваксина, минималният интервал между двата приема е 30 дни. При тези ваксини не се спазва горна възрастова граница за имунизация, съответно реимунизация.
5. След навършване на двумесечна възраст противотуберкулозна ваксина (БЦЖ) се прилага след изследване на туберкулиновата чувствителност с проба на Манту (чрез вътрекожно инжектиране на 0,1 мл туберкулин, съдържащ 5МЕ ППД, в областта на воларната повърхност на горната трета на предмишницата). При отрицателна реакция (диаметър на уплътнението, по-малък от 5 мм) се прилага ваксина, но не по-късно от 15-ия ден след извършване на пробата.
II. Съвместимост и минимални интервали между приемите на различни ваксини
1. Полиомиелитна ваксина се прилага едновременно с ваксините ДТК, ДТ, ТД и ТТ, като се допуска и прилагането им в различно време, без да се спазва определен интервал между приемите. Когато по епидемиологични показания е необходим "нулев" прием полиомиелитна ваксина за новородените, тя се прилага едновременно с ваксините срещу туберкулоза и срещу вирусен хепатит тип В.
2. При необходимост от използване на моноваксини срещу морбили, паротит и рубеола, те се прилагат едновременно (на различни места) или се спазва интервал от 30 дни между приемите на всяка от тях.
3. Хепатит В ваксината е съвместима и може да се прилага едновременно с всички други ваксини, включени в имунизационния календар, като различните ваксини се инжектират на различни места. В случаите, когато хепатит В ваксината се прилага самостоятелно, не е необходимо да бъдат спазвани определени интервали спрямо приемите на други ваксини.
4. БЦЖ ваксината е съвместима с ваксините, включени в имунизационния календар, в съответствие с който се прилага едновременно с хепатит В ваксината, а при необходимост от "нулев" прием и с живата полиомиелитна ваксина. Когато БЦЖ ваксината се прилага самостоятелно, трябва да се спазва интервал от 30 дни спрямо приемите на други живи ваксини.
5. При необходимост от изследване на туберкулиновата чувствителност с проба на Манту в период след прилагане на жива вирусна ваксина, се спазва минимален интервал от 6 седмици след приема на ваксината.
6. Хепатит В ваксината, полиомиелитната ваксина, ДТК, ДТ, ТД, триваксината морбили-паротит-рубеола (както и морбилната, паротитната и рубеолната моноваксина) са съвместими. Допуска се едновременното им прилагане (на различни инжекционни места) при деца, които подлежат на имунизация (реимунизация) с тези ваксини, но не са получили приемите по реда, посочен в имунизационния календар.
7. Не се спазват интервали и медицински противопоказания при прилагане на тетаничен токсоид за профилактика на тетанус при наранени лица и на противобясна ваксина за постекспозиционна профилактика на застрашени от бяс.
..................

Приложение № 10 към чл. 20
Медицински противопоказания за имунизациите, включени в Имунизационния календар на Република България
I. Общи противопоказания
1. Остри инфекциозни заболявания, включително в периода на реконвалесценция.
2. Фебрилни състояния.
3. Активна форма на туберкулоза.
4. Декомпенсиран сърдечен порок.
5. Диабет, тиреотоксикоза и надбъбречна недостатъчност в стадий на декомпенсация.
6. Остри възпалителни заболявания на централната нервна система (менингити, енцефалити, менингоенцефалити) - имунизациите на преболедувалите лица се отлагат за срок от една година след оздравяването.
7. Хронични активни хепатити и чернодробна цироза - имунизации се прилагат след влизане в клинична и биохимична ремисия и след консултация с профилиран специалист. По изключение, в стадий на обостряне на чернодробното заболяване може да се приложи полиомиелитна ваксина, но след консултация със специалист хепатолог.
8. Остри гломерулонефрити - имунизациите се отлагат до 6-ия месец след оздравяването.
9. Нефротичен синдром - имунизациите се отлагат до спиране на кортикостероидното лечение.
10. Автоимунни заболявания - имунизации се прилагат след влизане в ремисия и след консултация с профилиран специалист.
11. Алергия:
11.1. не е противопоказание за имунизация пряката фамилна обремененост за алергия (родители, други деца в семейството) - имунизациите се извършват под защита на противоалергични средства;
11.2. не е противопоказание за имунизация атопичният дерматит - имунизациите се извършват по време на клинична ремисия и под защита на противоалергични средства;
11.3. противопоказание за имунизация са анамнестични данни за шок, едем на Квинке и други тежки алергични реакции спрямо съдържащи се във ваксините алергени, като:
11.3.1. животински белтъци, напр. яйчен белтък за ваксините, произведени на кокоши ембриони или на кокоши ембрионални клетъчни култури (грипна, морбилна, паротитна, жълта треска); това противопоказание не се отнася за ваксини, получени на клетъчни култури от човешки диплоидни клетки;
11.3.2. антибиотици, които се съдържат в минимални количества (следи) в някои ваксини, напр. неомицин в комбинираната ваксина морбили-паротит-рубеола; алергични прояви от рода на контактния дерматит като израз на забавена свръхчувствителност към неомицин не са противопоказание за имунизация; алергични реакции, свързани с пеницилин или негови производни, не са противопоказание, тъй като такива антибиотици не се съдържат в съвременните ваксини.
II. Противопоказания при живите ваксини
1. Имунодефицитни състояния
Като правило, лицата с тежък имунен дефицит не се имунизират с живи ваксини (вирусни или бактериални). Инактивираните ваксини, токсоидите и имуноглобулините не са противопоказани.
1.1. Вродени:
1.1.1. първични В-клетъчни синдроми: агамаглобулинемия на Bruton, IgA-дефицит, транзиторна хипогамаглобулинемия, IgG-дефицит;
1.1.2. първични Т-клетъчни синдроми: Т-клетъчно рецепторна болест, De George syndrome, Hyper IgM;
1.1.3. комбиниран имунен дефицит;
1.1.4. комплементарен дефицит.
1.2. Придобити:
1.2.1. симптоматична форма на HIV инфекция (при възможност живите ваксини се заменят с инактивирани, напр. полиомиелитна ваксина) - противопоказана е само имунизацията против туберкулоза; прилагането на инактивирани ваксини - ДТК, ДТ, ТД, Хепатит В, Хемофилус инфлуенце тип В, грипна и пневмококова, както и на живата комбинирана ваксина морбили-паротит-рубеола не е противопоказано (в последния случай се има предвид тежкото протичане на естествената морбилна инфекция);
1.2.2. безсимптомна HIV инфекция - няма противопоказания за имунизация с живи ваксини;
1.2.3. болни със системни и солидни злокачествени заболявания, подложени на имуносупресивно лечение - при ремисия и най-малко 6 месеца след преустановяване на лечението пациентите нямат противопоказания за всякакъв вид имунизация, с изключение на имунизацията срещу морбили, паротит и рубеола, която се провежда не по-рано от 24 месеца след спиране на лечението;
1.2.4. трансплантирани пациенти (костномозъчна, бъбречна, чернодробна трансплантация) - при костномозъчна трансплантация прилагането на живата триваксина морбили-паротит-рубеола може да стане най-рано 24 месеца след трансплантацията, а на инактивираните ваксини - ДТК, ДТ, ТД, Хепатит В, Хемофилус инфлуенце тип В, грипна и пневмококова - най-рано 12 месеца след провеждане на трансплантацията; при пациенти с костно-мозъчна трансплантация, както и при техните контактни в семейството се прилага инактивирана полиомиелитна ваксина.
В случаите, когато е планирана операция за органна трансплантация, е необходимо най-малко един месец преди операцията да бъдат завършени имунизациите с живи ваксини. След трансплантацията няма противопоказания за прилагане на инактивирани ваксини. Препоръчва се ежегодна имунизация с грипна ваксина:
1.2.5. болни с незлокачествени хематологични заболявания, провеждащи имуносупресивно лечение (автоимунни анемии, тромбоцитопении, левкопении) - имунизациите се провеждат след прекъсване на лечението и настъпване на ремисия след консултация с профилиран специалист;
1.2.6. болни с аспления (спленектомирани; със заболявания, които водят до функционална аспления, напр. сърповидноклетъчна анемия, или с конгенитална аспления) - поради съществуващия висок риск се препоръчва да се имунизират с ваксини против инфекции, причинявани от пневмококи, менингококи, хемофилус инфлуенце тип В и ежегодно с грипна ваксина.
При всички случаи на краткотрайно прилагане (по-малко от 2 седмици) на системна кортикостероидна терапия в ниски до умерени дози, както и при местното им приложение (вкл. вътреставно) няма противопоказания за имунизация с живи ваксини.
1.3. Коагулопатии, напр. хемофилия - всички имунизации са разрешени непосредствено след заместителна терапия с антихемофилен глобулин.
1.4. Болест на Хенох-Шьонлайн - по отношение на имунизацията с триваксината морбили-паротит-рубеола е необходима клинична преценка за възможността пациентите да се имунизират съобразно биологичната активност.
2. Бременност
Като правило на бременни или жени, които очакват бременност до три месеца, не се прилагат живи атенюирани вирусни ваксини поради теоретичен риск за плода; в тези случаи се препоръчват съответните инактивирани ваксини.
2.1. При реален риск от заболяване на бременната жена от полиомиелит или жълта треска имунизацията не е противопоказана.
2.2. Децата на бременни жени могат да бъдат имунизирани с жива морбилна, рубеолна, паротитна и полиомиелитна ваксина, тъй като не съществува риск от предаване на ваксиналните вируси на околните лица при първите три ваксини, а при полиомиелитната ваксина предаването на ваксиналния вирус не е свързано с риск за плода.
2.3. Приложението на инактивирани ваксини и токсоиди, както и пасивната имунизация с имуноглобулин по време на бременността не носят риск за плода.
III. Специфични противопоказания при имунизация с ДТК (за коклюшната компонента)
1. Необичайни реакции след предшестваща доза ДТК ваксина:
Предвид честотата на фебрилни реакции след имунизация с ДТК, препоръчва се профилактично приложение на антипиретик в момента на имунизацията, на 4-ия и на 8-ия час след имунизацията.
1.1. Необичайни реакции в първите 48 часа:
1.1.1. повишаване на температурата над 39,5 °С (аксиларна), без да е установена друга причина за повишена телесна температура;
1.1.2. колапс или шоково състояние (хипотония и хипореактивност);
1.1.3. непрекъснат, неповлияващ се плач за повече от три часа.
1.2. Енцефалопатия в първите 7 дни (гърчови състояния, промени в съзнанието, огнищни неврологични прояви), без да има друга причина.
2. Неврологични увреждания:
2.1. Епилепсия.
2.2. Детска церебрална парализа.
3. Не са противопоказания:
3.1. Местна реакция при предходно прилагане на ваксината.
3.2. Повишаване на температурата до 39,5 °С (аксиларна) при предходно прилагане на ваксината.
3.3. Алергия в личната или фамилната анамнеза с изключение на възникнал след предходно прилагане на ваксината епизод на бронхиална обструкция.
3.4. Прекарани менингити със или без остатъчни явления.
IV. Противопоказания при имунизации на новородени деца
1. Остри инфекциозни заболявания.
2. Фебрилни състояния.
3. Гърчов синдром.
4. Исхемични, хеморагични, възпалителни и травматични увреждания на централната нервна система.
5. Проведени кръвопреливания.
6. Недоносеност:
6.1. недоносени деца с клинични и параклинични симптоми за интравентрикуларен кръвоизлив не се имунизират до 6-месечна възраст;
6.2. здравите недоносени деца се имунизират след навършена коригирана двумесечна възраст, т.е. два месеца след определения термин за раждане (напр. при термин за раждане 20.IХ.1992 г. и раждане на 20.VII.1992 г., детето може да се имунизира след 20.ХI.1992 г.);
6.3. деца с много висок риск (родени с тегло под 1500 грама) се отлагат от имунизации до навършване на 6-месечна коригирана възраст; при тези деца не се провежда имунизация срещу коклюш;
6.4. недоносени деца с клиника на неонатален сепсис не се имунизират до 6-месечна възраст;
6.5. недоносени деца с клиника на бронхопулмонална дисплазия не се имунизират с ДТК преди навършване на едногодишна възраст; тези деца могат да бъдат имунизирани с другите ваксини, изисквани през първата година след раждането, след предварителна консултация с неонатолог.
Времето за провеждане на имунизации при децата по т. 3, 4 и 5 се определя след консултация с педиатър от специализирана практика. Когато се касае за отлагане на имунизациите за срок до 6 месеца, отлагането се извършва по реда на чл. 20, ал. 2. Отлагането на имунизациите за срок над 6 месеца се извършва по реда на чл. 20, ал. 3, като в областната комисия освен педиатър се включва и неонатолог.

Извинявам се за огромния обем още веднъж и искам да напомня на всички майки, че страничните ефекти, които са описани тук са изключително редки. Не искам с този текст да провокирам у всички страх от ваксинирането.