Пиша такива бележки със съвсем свободен текст.
Изх.№............

С Л У Ж Е Б Н А Б Е Л Е Ж К А

Настоящата служебна бележка се издава на .................с ЕГН ................., живущ в гр.София, бул.”...................” № ....... , в уверение на това, че за периода от 01 януари 2004г. до ..... ноември 2004 г. същият е ползвал във фирма “ ..........” ООД 18 /осемнадесет/ работни дни от полагаемия му се платен годишен отпуск за 2004 година и 5 /пет/ работни дни неплатен отпуск.