Библиотека / Взаимопомощ / Психоанализа и психотерапия

Автор: Добромир Димитров
Статия от личния му блог

Много от нещата, изложени в тази доста агресивна статия на Лорънс Стивънс звучат грубо и несправедливо. За да неутрализирам поне отчасти остротата му искам да отбележа, че по-голямата част от фундаменталните психологически теории са плод на труда именно на психиатри, но психиатри осъзнали ограниченията налагани им от тяхната собствена професия.
Въпреки това, със съдържанието (а не с тона) на някои от споменатите по-долу факти съм принуден да се съглася. С други, съм недотам съгласен или поне бих ги формулирал по-меко. Не знам дали статията му ще накара психиатрите да се замислят върху това лекари ли са или не, но искрено се надявам да ги накара да преосмислят изоставащата от времето си идея за обекта и методологията на практиката им.
И тъй като професионалната етика не ми разрешава да бърникам без разрешение в чужди материали, взех йезуитското решение да публикувам статията без изменения, но да изложа в основни линии становището си в този кратък увод.
Самият аз не съм сигурен дали психиатрията трябва да бъде премахната изцяло от списъка на медицинските специалности, но наблюденията ми върху психиатричната практика в България показват, че след първите години на работата си като психиатри, те определено не са лекари в общоприетия смисъл на думата. Частта от медицинското образование, която използват практикувайки професията си, се ограничава в тясно специализираната част от фармакологията, която касае лекарствените средства повлияващи периферната и централнаа нервна система, както и глава V от МКБ 10... и май това е всичко.
При диагностициране на психична болест се процедира по един и същи начин. Тъй като често симтоматиката на някои соматични заболявания се припокрива отчасти или изцяло със симптоматиката на някои психични заболявания, процедурата, която трябва да се следва е първо, да се изключат посредством стандартни медицински изследвания евентуалните соматични причинители на симптомите и едва тогава да се заключи, че става въпрос за психично, а не за физиологично заболяване. Въпросните медицински изследвания не се осъществяват от психиатри, а от други медицински специалисти в съответната област.
Обективността изисква да признаем, че може би медицинската подготовка им е необходима за да могат да направят диференциацията между соматичното и психичното. На практика обаче това не е необходимо, тъй като при диагностиката, особено при диференциалната диагностика на психичната болест е задължително, да се изключат евентуалните соматични причинители на болестта, което ги задължава да изпратят пациентите си за съответните медицински изследвания при квалифицирани представители на съответните специалности, от които психиатрите не е необходимо да разбират въобще. За тях би трябвало да е достатъчно да знаят има ли, или не соматичен причинител, за да предприемат или не, лечението, което е в тяхната област.
По отношение на самото лечение ситуацията също е доста трагична. В повече от 80% от случаите на консултации при психиатър ходят хора с невротични проблеми. Категорично установен е факта, че медикаментозната терапия НЕ ЛЕКУВА невротични заболявания. В най-добрия случай се получава временно отшумяване (или задържане) на персистиращия невротичен симптом или синдром, който с времето се завръща и с нова сила вгорчава живота на страдащия пациент.
Тук разбира се не твърдя, че невротиците не трябва да се третират медикаментозно.
Ситуацията би трябвало да изглежда така – и тежките психични заболявания и невротичните състояния трябва да се лекуват успоредно с медикаменти и психотерапия (или психологическо консултиране). Но докато при тежките заболявания водеща трябва да е медикаментозната терапия, а психотерапията или консултирането трябва да са на втори план, то при невротичните заболявания нещата трябва да са диаметрално противоположни. На първо място психотерапията или консултирането, а на второ медикаментозната терапия, чиято ЕДИНСТВЕНА цел би трябвало да бъде стабилизиране на състоянието на невротика, докато психотерапията свърши своето.
Което ще рече, че психиатри и психолози трябва да работят в екип и да допълват всеки със своята част работата общата картина на състоянието на пациента само и единствено с цел неговото ефективно лечение.
А сега ви оставям в ръцете на Лорънс Стивънс.

ЗАЩО ПСИХИАТРИЯТА ТРЯБВА ДА БЪДЕ ПРЕМАХНАТА КАТО МЕДИЦИНСКА СПЕЦИАЛНОСТ

Лорънс Стивънс,
Доктор на юридическите науки

Психиатрията трябва да бъде премахната като медицинска специалност, тъй като медицинското образование не е необходимо, и дори не помага, при консултирането, или т.н. психотерапия, защото възприемането на душевните заболявания, като биологическо явление, е погрешно. Психиатричното “лечение”, освен консултирането или психотерапията (най-вече хапчета и електрошок) ,по-скоро наранява, отколкото помага на хората. Лекарите с непсихиатрични специалности са по-подготвени от психиатрите да лекуват истинските мозъчни заболявания, а възприемането на психиатрията като медицинска специалност, от страна на лекарите с непсихиатрични специалности, е неправилно възприемане на медицинската професия като цяло.
По думите на Зигмунд Фройд в книгата му “Въпросът с психоанализата, практикувана от лица без медицинско образование”: “...първият проблем е, че в медицинското училище лекарят получава образование, което е повече или по-малко обратното на това, от което ще има нужда в подготовката си за психоанализа.” Нервните заболявания наистина са нежелано усложнение, затрудняващо както за терапевтите, така и за юриспруденцията и военната служба. Но те съществуват и са предмет на медицината. Медицинското образование, обаче, не прави нищо, буквално нищо, за тяхното разбиране и лечение... Би било донякъде приемливо, ако медицинското образование просто не бе в състояние да даде на лекарите някаква ориентация в областта на неврозите. То обаче, прави повече: изгражда у тях невярно и вредно отношение... аналитичното обучение би следвало да включва области на знанието, които са далеч от медицината и, с които лекарят не се сблъсква в своята практика: история на цивилизацията, митология, психология на религията и литературни науки. Ако не е “на ти” с тези науки, анализаторът не може да направи нищо с голяма част от своя материал. Като компенсация, голямата част от преподаваното в така наречените медицински училища не е от никаква полза за него като лекар. Познанията по анатомия на пищяла, на структурата на въглехидратите, на черепните нерви, по съществуващите бактериални заболявания и средствата за лечението им, по серумните реакции и неоплазмите – цялото това знание, което несъмнено е с най-висока стойност само по себе си, все пак няма никакво значение за него. То не го интересува и нито му помага директно да разбере една невроза и да я излекува, нито допринася за изострянето на онези интелектуални възможности, които се изискват от професията му... Несправедливо и нецелесъобразно е да се опитваме да принудим един човек, който иска да освободи някого другиго от мъченията на фобията или манията, да поеме по обиколния път на медицинското образование. Подобно усилие не би имало никакъв успех...” (У.У. Нортън и Ко., Инк., стр. 62, 63, 81, 82). В послеслова към книгата си д-р Фройд пише: “Преди известно време подложих на анализ (психоанализа) мой колега, който беше категорично против идеята някой да се занимава с медицинска дейност без да е медицинско лице. Аз му казах: “Работим вече повече от три месеца. В кой момент от нашата работа съм имал повод да се възползвам от моите медицински познания?” Той призна, че такъв случай не е имало”. (стр. 92-93). След като д-р Фройд прави тези бележки върху собствения си метод на психотерапия – психоанализата, не виждаме защо трябва да е различно за другите видове “психотерапия” или консултиране. В книгата си за търсене на подходящия психотерапевт Манди Афтел, магистър по хуманитарни науки, и Робин Лакоф, доктор на науките, правят следното наблюдение: “Исторически, всички форми на “разговорната” психотерапия произлизат от психоанализата, разработена от Зигмунд Фройд и учениците му... По-новите модели се отклоняват в по-голяма или по-малка степен от психоанализата, но всички те имат един и същ произход. Поради това те всички са по-скоро подобни, отколкото различни” (Когато говоренето не е евтино, или как да открием най-подходящия терапевт, без да знаем откъде да започнем, Уорнър Букс, 1985, стр. 27).
Ако смятате, че съществуването на психиатрията, като медицинска специалност, е оправдано от наличието на биологични причини за така наречените душевни или емоционални разстройства, вие грешите. През 1988 г. в Новия наръчник по психиатрия на Харвард, Сеймор С. Кети, магистър по хуманитарни науки, проф. Емеритус, професор по неврологични науки в психиатрията и Стивън Малтхис, доктор на науките, доцент по психобиология, и двамата от харвардския медицински факултет, казват: “Непредубеденото прочитане на най-новата литература не дава очакваното изясняване на катехоламиновата хипотеза, нито убедителни доказателства за други биологични разлики, които характеризират мозъка на пациентите с психични разстройства” (Харвард Юнивърсити Прес, стр. 148). Така наречените душевни или емоционални “разстройства” се причиняват от нещастен живот, не от биологията. Няма биологическа основа за “душевните или емоционални разстройства”, въпреки спекулативните теории, които чувате. Мозъкът е орган на тялото и без съмнение, той може да боледува, но никое от заболяванията, които днес смятаме за психични, не е следствие от заболяване на мозъка. Липсват валидни биологични тестове, потвърждаващи наличието на така наречените душевни болести. Заболяванията, които днес смятаме за психични, са психологични, не биологични. Лечението, което в наши дни се провежда, е биологично, но едно модерно психиатрично лечение, което не включва изслушване и предлагане на съвет, е толкова безсмислено, колкото да се опитваш да разрешиш компютърен софтуерен проблем, работейки върху хардуера. Като професор по психиатрия, Томас Саз е казал: “Опитите да се лекуват така наречените душевни болести чрез работа върху мозъка, са като опитите да се свалят рекламите за цигари от телевизиите, като повикате телевизионен техник да ремонтира телевизора ви”. (Вторият грях, Анкор Прес, 1973, стр. 99). Тъй като липсата на здраве не е причина за проблема, медицинското лечение не е решение.
В последно време все повече се признава безполезността на психиатричното “лечение” от лекари с непсихиатрични специалности, от млади лекари, току-що завършили медицинските университети, от лаици и от самите психиатри. Това е описано от Марк С. Голд, психиатър, в книга, публикувана през 1986 г. , озаглавена “Добрата новина относно депресиите”. Той казва: “Психиатрията е болна и умира”, а през 1980 г. – “по-малко от половината болнични психиатрични длъжности се заемат от специалисти, завършили американски медицински университети”. Авторът споменава, че освен прекалено малкия брой лекари, желаещи да станат психиатри, “талантът е спаднал до още по-ниско ниво”. Нарича го “тотален отлив от психиатрията”. Казва, че сега завършващите лекари “виждат, че психиатрията не е в синхрон с останалите медицински специалности, няма авторитет и се обвинява в ненаучност”. Психиатрите са на дъното на скалата на заплащане в медицината. Те печелят 30 % по-малко от средния лекар”. Авторът споделя, че неговите университетски преподаватели са смятали, че проваля кариерата си, избирайки да стане психиатър (Бантарн Букс, стр. 15, 16, 19, 26). В друга книга, публикувана през 1989 г., д-р Голд описва “как психиатрията е изпаднала в състоянието, в което е днес: ниско уважавана специалност, пренебрегвана от най-добрите медицински дарования, често неефективна”. Той го нарича “тъжно състояние, в което психиатрията се намира днес”. (“Добрата новина относно паниката, безпокойството и фобиите”, Вилард Букс, стр. 24 и 48). В броя на списание “Психологията днес” от ноември/декември 1993 г. психиатърът М. Скот Пийк е цитиран с изказването си, че “психиатрията е преживяла пет сериозни провала”, включващи “неадекватни изследвания и теория” и “нарастваща лоша репутация” (стр. 11). В уводната статия на Уол Стрийт Джърнъл от 1985 г. се казва, че “психиатрията остава най-заплашената от всички медицински специалности”, цитирайки факта, че “психиатрите са сред най-зле платените американски лекари” и че “относително малко специалисти, завършващи американските медицински университети, се насочват към психиатрията”, и че “психиатрията губи обществено уважение” (Хари Шварц, “Миналата слава на психиатрите?”, Уол Стрийт Джърнъл, 15.07.1985 г., стр. 18).
Ниската репутация на психиатрията в очите на лекарите, практикуващи медицина (тоест, лекарите с други медицински специалности), е илюстрирана в “Как се става психиатър”, автобиографичната книга на д-р Дейвид Вискът, публикувана през 1972 г., в която описва какво означава да си специализант по психиатрия (т.е., лекар, който се обучава за психиатър): “ Открих, че колкото и приятелски да се държа с другите специализанти, те гледаха на психиатрите като на шарлатани или магьосници”. Той цитира думите на специализант по хирургия: “Вие, психиатрите, наистина сте петно за професията. Психиатрията трябва да бъде премахната от медицинските университети и сложена във факултета по археология или антропология заедно с другите магии”. “Чувствам се по същия начин”, казва Джордж Маслоу, специализант по акушерство...” (стр. 84-87).
Би било добре, ако причината за упадъка на психиатрията, който д-р Голд и други описват, е нарастващото признание от увеличаващ се брой хора, че проблемите, които довеждат хората при психиатъра, нямат нищо общо с биологичното здраве и поради това биологичното лечение не може да им помогне. Но, за съжаление, вярата в биологичните теории за така наречените душевни болести е по-силна от всякога. Вероятно най-важната причина за упадъка на психиатрията е осъзнаването от нарастващ брой хора, че тези, които търсят помощ от професионалисти в областта на психичното здраве, рядко имат полза от това.
Е. Фулър Тори, психиатър, осъзнава това и го изтъква в книгата си “Смъртта на психиатрията” (Чилтън Бук Ко., 1974 г.). В тази книга д-р Тори с необичайна яснота на възприятието и израза, както и смелост, казва: “защо психиатрията в настоящата й форма е деструктивна и защо трябва да умре”. (Цитатът е от резюмето на корицата на книгата). Д-р Тори посочва, че редица лекари са започнали да осъзнават, че “много психиатри са имали, поне до някаква степен, тревожното и озадачаващо чувство, че това, което вършат, е напълно безсмислено и че основата, върху която са градили професионалния си живот, е илюзорна “ (стр. 199).
Вероятно повечето лекари искат да вършат нещо конструктивно, но психиатрията не е поле, на което могат да го вършат, не и в качеството им на лекари – по същата причина, поради която телевизионният техник, който иска да подобри качеството на телевизионните програми, не може да направи това в качеството си на телевизионен техник. В “Смъртта на психиатрията” д-р Тори твърди, че “В такъв случай смъртта на психиатрията не е негативно явление” (стр. 200), тъй като смъртта на психиатрията ще доведе до края на погрешния, глупав и непродуктивен подход към решаване на проблемите на хората. Д-р Тори твърди, че психиатрите имат само две научно легитимни и конструктивни алтернативи: или да ограничат практиката си до диагностициране и лечение на известните мозъчни заболявания (от които, казва той, страдат “не повече от 5% от хората, които наричаме душевно болни” (стр. 176), изоставяйки психиатричната практика в полза на медицинската и хирургична практика, лекуващи по-скоро реалните, отколкото предполагаемите, но недоказани и вероятно несъществуващи мозъчни заболявания, или да се превърнат в това, което д-р Тори нарича “настойници” (а аз наричам “съветници”) в изкуството на живота, като изоставят ролята си на лекари. Разбира се, психиатрите, като лекари, могат да се върнат към реалната медицинска практика като семейни лекари или да специализират в други области.
В статия от списание “Американско здраве” 1991 г. д-р Тори е цитиран с изказването му че продължава да вярва, че психиатрията трябва да бъде премахната като медицинска специалност: “Той нарича психиатрите шамани, а Зигмунд Фройд – измамник. Почти 20 години д-р Едуин Фулър Тори призовава към смъртта на психиатрията... Нищо чудно, че Тори, на 53 г., е изключен от Американската психиатрична асоциация (АПА) и на два пъти е уволняван от длъжности, финансирани от Националния институт по психично здраве... В “Смъртта на психиатрията” Тори излага идеята, че повечето психиатрични и психотерапевтични пациенти нямат медицински проблеми. “...повечето от хората, преглеждани от психотерапевти, са “тревожните здрави”. Те имат личностни и междуличностни проблеми и имат нужда от консултиране, но това не е медицина – това е обучение. И, ако предадете хората с мозъчни заболявания на неврологията, а останалите – на образованието, то от психиатрията наистина няма да има нужда” (списание “Американско здраве”, октомври 1991 г., стр. 26).
Недостатъкът за цялата медицинска професия в признаването на психиатрията за легитимна медицинска специалност ми се изясни докато се консултирах с дерматолог относно диагнозата на бенка, която подозрително ми приличаше на злокачествена меланома. Дерматологът ми каза, че бенката наистина изглежда подозрително и трябва да бъде премахната и че почти няма риск от това. Това се случваше във времето, когато правех проучване върху електрошоковата терапия, което резюмирах в брошура със заглавие “Психиатричното електроконвулсивно шоково лечение – престъпление срещу хуманността”. Бях намерил неопровержими доказателства, че електрошоковото лечение причинява увреждания на мозъка, загуба на паметта и намаляване на интелигентността, без да премахва чувството за потиснатост, или така наречената депресия, както се твърди. По същото време бях чел за психиатричните лекарства, което засили впечатлението ми, че повечето от тях, ако не и всичките, са неефективни по отношение на предназначението си. Научих, че много от най-широко разпространените психиатрични лекарства са неврологично и психологически вредни, тъй като предизвикват трайни мозъчни увреждания, ако се използват на съответните терапевтични нива достатъчно дълго време, както става, не само с одобрението, но и с настояването на психиатрите. Обяснил съм основанията за моите изводи в друга брошура озаглавена “Психиатричните лекарства – лечение или шарлатанство?”. Част от мен бе склонна да приеме, че дерматологът е експерт, на когото може да се има доверие и че следва да му се позволи да направи малката кожна операция веднага, както предлагаше той. Но тогава във въображението ми изплува следната сцена: пациент влиза в кабинета на друг дипломиран и официално признат медицински специалист – психиатър. Пациентът казва на психиатъра, че се чувства депресиран. Психиатърът, който специализира в амбулаторно електрошоково лечение, отговаря: “Няма проблем. Ще се погрижим за това. След около час ще се почувствате по-добре. Просто легнете на тази електрошокова маса, а аз ще поставя този ремък на главата и малко електродно желе, за да свържа тези електроди към главата ви...”.
Всъщност няма причина подобни сцени да не се наблюдават в психиатричните кабинети и в наши дни. Някои психиатри наистина правят електрошок в кабинетите си на амбулаторни пациенти. Давайки си сметка, че лекарите от другите медицински и хирургични специалности приемат биологичната психиатрия и цялото шарлатанство, което тя представлява като легитимна, се чудя дали лекарите от другите специалности също не заслужават доверие. Излязох от кабинета на дерматолога без бенката да е премахната, макар че по-късно се върнах и го накарах да я махне, но едва след като събрах мнения на други лекари и попрочетох по въпроса. Приемането на биологичната психиатрия за легитимна, от страна на лекарите от другите специалности, поставя под въпрос способността за рационално мислене не само на психиатрите, но и на всички лекари.
На 30.11.1990 г. в разговорното шоу “Джералдо” бяха показани бивши жертви на електрошоковата терапия, които разказаха как тази терапия и психиатричните лекарства са ги увредили. В шоуто участва и психоаналитика Джефри Масън, който каза: “Сега вече знаем, че няма друга медицинска специалност, при която пациентите да се оплакват от приложеното върху тях лечение. В такива предавания няма да срещнете диабетици, които казват: “Вие ни измъчвате. Вредите ни. Наранявате ни. Престанете!” А психиатрите не желаят да слушат това”. Професорът по право в Харвардския университет Алън М. Дершовиц е казал, че “психиатрията не е научна дисциплина” (“Противоречиви показания в процеса “Хинкли” карат психиатрите да се тревожат за имиджа си”, Ню Йорк Таймс, 24.05.1982, стр. 11). Тази така наречена медицинска специалност не бива да се толерира в медицинската професия.
От подобна мнима медицинска специалност като психиатрията няма нужда. При наличието на мозъчни заболявания или други биологични проблеми, лекарите от истинските медицински специалности, като неврология, вътрешни болести, ендокринология и хирургия, са най-добре подготвените за лечението им. Хората с опит в подобен вид лични проблеми са най-добре подготвените да дават консултации за справянето с тези проблеми.
Въпреки твърдението на д-р Тори, че психиатрите могат да практикуват реално здравеопазване като се ограничат до онези 5% или по-малко психоболни, които страдат от реални мозъчни увреждания, дори самият той изтъква, че всеки път, когато за дадено състояние, досега считано за психиатрично, се открие физическа причина, състоянието се изземва от психиатрията и се лекува от лекари с някоя от реалните медицински специалности. “Всъщност, има голям брой известни на медицината заболявания на мозъка, с промени както в структурата, така и във функциите. Туморите, множествената склероза, менингита и невросифилиса са някои примери за това. Но тези заболявания се считат за неврологични, а не психиатрични. А разграничителната линия между тях е ясно очертана... една от отличителните черти на психиатрията е, че всеки път, когато се открият причини за психичните “болести”, състоянията се изземват от психиатрията и се предават на други специалности. Тъй като се оказва, че психичните болести са истински, монголизма и фенилкетонурията се възлагат на педиатрията; епилепсията и невросифилиса стават предмет на неврологията, а делириума в резултат от инфекциозни болести се лекува от интернисти... Човек остава с впечатлението, че психиатрията е хранилище за всички мозъчни заболявания, за които няма известни причини. И наистина е така. Никое от състоянията, които сега наричаме “психични болести”, не се свързва със структурни или функционални промени в мозъка, доказани като причинни... Това е най-малкото една особена медицинска специалност”. (“Смъртта на психиатрията”, стр. 38, 39). Неврохирургът Върнън Х. Марк прави подобно наблюдение в книгата си “Силата на мозъка”, публикувана през 1989 г.: “Към края на века в резултат от две широкоразпространени заболявания много пациенти попадат в психиатрични болници: пелагра и сифилис на мозъка... Сега и двете са напълно лечими и вече не са в областта на психиатрията, а са включени в категорията на общата медицина” (Хютън Мифлин Ко., стр. 130).
Въпросът е там, че, ако психиатрите искат да лекуват мозъчните заболявания, те трябва да действат като невролози, интернисти, ендокринолози, хирурзи или специалисти в една или друга област на реалната медицина, а не като психиатри. Лечението на истинските мозъчни заболявания попада в обсега на други специалности. Исторически, лечението на истинските мозъчни заболявания никога не е попадало в обсега на психиатрията. Време е да престанем да се преструваме, че психиатрията е вид здравеопазване. Американският съвет по психиатрия и неврология трябва да бъде прекръстен на “Американски съвет по неврология” и издаването на дипломи за специализация по психиатрия трябва да се преустанови. Организациите, които официално представляват лекари, като Американската медицинска асоциация и Американската остеопатична асоциация и подобни организации в други страни трябва да престанат да признават психиатрията като клон на медицинската професия.

Редакция 1998 г.
“Не се изненадвам като гледам как завършващите американските медицински училища масово се отказват от специализация по психиатрия. Това е повод за тревога относно състоянието на психиатрията днес. То би трябвало да означава, поне отчасти, че те гледат на психиатрията като на много ограничена и лишена от предизвикателства специалност...за психиатричните диагнози няма външни валидиращи критерии. Няма кръвни проби, нито специфични анатомични признаци при повечето психични разстройства. И така, къде сме? Така, както се практикува днес, психиатрията измама ли е?” От писмото от 01.12.1998 г. на Лорън Р. Мошър, психиатър, с което прекратява членството си в Американската психиатрична асоциация.

Редакция 1999 г.
Според статията от септември 1999 в “Америкън Джърнъл ъф психиатри”, озаглавена “Отношението към психиатрията като перспектива за кариера сред студентите постъпващи в медицинските университети” от Дейвид Файфел, лекар, доктор на науките, Кристин Ю Мутиър, лекар и Нийл Р. Сордлоу, лекар, доктор на науките: “Броят на завършващите медицина в САЩ, които избират кариера в областта на психиатрията, намалява. За да определим дали този спад в интереса към психиатрията се случва преди или по време на следването, това изследване е проведено със студенти в началото на първата им година... Тези студенти са започнали медицинското си образование, смятайки евентуалната кариера в областта на психиатрията за ясно и категорично по-малко привлекателна, отколкото други специалности. Повече от една четвърт от новоприетите студенти по медицина вече категорично са изключили психиатрията като евентуална кариера. Те поставят психиатрията значително по-ниско от всички останали специалности по отношение на степента, в която тя е работа, носеща удовлетворение, добре платена и интересна, престижна, полезна за пациентите, занимаваща се с интересни въпроси, интелектуално предизвикателна, включваща всички аспекти на медицинското образование, изградена върху надеждни научни основи, с блестящо и интересно бъдеще и бързо развиваща се област на познанието и лечението... Съпоставката на тези резултати с предишни изследвания показва, че през последните две десетилетия е настъпила ерозия в отношението на новоприетите студенти към психиатрията”

Редакция 2000 г.
“Психичните разстройства са много различни от физическите, но това е така, защото познанията ни за нормалната работа на мозъка са непълни...Ние знаем твърде малко за неврологичните процеси на ученето, паметта, мисленето, съзнанието и емоциите...Лечението, което получавате, зависи от ориентацията на вашия психиатър, а не от солидни знания по етиологията и патогенезата на самото разстройство”. Едуърд Дръмънд, лекар, Медицински директор на Центъра за психично здраве “Сийкоуст” в Портсмут, Ню Хемпшир, в книгата му “Пълен наръчник на психиатричните лекарства” (Джон Уайли и Синове, Инк., Ню Йорк, 2000, стр. 8-9). Д-р Дръмънд е завършил Медицинския университет Тъфтс и е специализирал психиатрия в Харвардския университет.

Редакция 2001 г.
“...Биопсихиатрията е система от вярвания, не по-научна, отколкото коя да е религия или философия...Ятрогенезата е дефинирана като увреждане, причинено от лекаря, заболяване или болестно състояние... В случаите на престъпна небрежност, от страна на лекаря, той бива признат за виновен за действията си в нарушение на лекарския кодекс и на така наречените стандарти на медицинското обслужване. Но престъпната небрежност е само един от видовете клинична ятрогенеза и всъщност е най-малкото зло. Повечето увреждания, нанасяни от съвременната медицина, настъпват в рамките на стандартите на медицинското обслужване и обичайната практика. Както бе отбелязано, 106 000 американци са починали през 1994 г. от правилно предписани лекарства, което е четвъртата по честота причина за смърт, докато други два милиона са страдали от сериозни странични ефекти... Сред институционалните психиатри и психолози са разпространени две основни стратегии на “лечение”: лекарства и модификация на поведението. Всъщност няма нищо друго, сериозно обсъждано, и би било справедливо да кажем, че в институционалното психиатрично здравеопазване “лечение” е синоним на “манипулация”...диагнозите в институционалното психиатрично здравеопазване са ненадеждни и невалидни – и оттам, ненаучни, което ги прави по-скоро съмнителни, отколкото полезни... Дума дупка не прави, но ДСM[2] постоянно нанася вреди”. (Брус Ливайн, доктор на науките (психолог), “Бунтът на здравия разум: развенчаването на психиатрията, изправила се срещу обществото”, Континуум, Ню Йорк, 2001, стр. 65, 103, 178, 269, 277.)

превод
Ивелина Дудренова

Галина Тодорова
психолог - консултант

Статия: Легални психоактивни вещества. Алкохол – употреба, злоупотреба, зависимост.

I.Увод
“Употребата на психоактивни вещества винаги е присъствала и винаги ще присъства в живота на човечеството.”
Психоактивните вещества са били около човека практически откакто хората са започнали да се движат на два крака. За употребата им се споменава още в египетските йероглифи датиращи 5000 години преди новата ера. Други доказателства се явяват някои находки от Палеолитната ера. Листата кока са били използвани от населението на Южна Америка преди повече от 4000 години, а в няколко гробници в Близкия Изток и Азия са намерени семена на марихуана. Тези и много други археологични находки доказват не само, че ПАВ са били употребявани от човека много отдавна , а и факта, че още в онези времена са били забелязани някои проблеми свързани или предизвикани от тях.
Базисните потребности на човек са глад, жажда, физическо оцеляване, секс. Тези потребности са характерни не само за човека, но и за висшите животни. През последните 100-150 години поведенческите науки предлагат множество доказателства за това, че освен споменатите базисни инстинкти има и още един, пряко свързан с употреба на веществата. Това е потребността за промяна на човешкото психологично състояние.Тази потребност е също толкова дълбока и мощна, колкото всички други. Преди много години човекът е открил, че този инстинкт може да бъде задоволяван не само с четене на книги, религия, кино, музика, физически упражнения, а и с употреба на някои химични вещества, който от гледна точка на промяната на състоянието е много ефективен, но за съжаление често води до проблеми. Приемането на химически вещества е един рискован и често дисфункционален начин на задоволяването на един като цяло нормален и дълбок инстинкт.
За целите на психиатричната и административно-наказателната практика психоактивните вещества са разделени на три групи:
1. Разрешени от закона или така наречените легални дроги – за производство, продажба и употреба. Например: спиртни напитки (алкохол) или тютюневи изделия (никотин).
2. Рразрешени от закона, но могат да се произвеждат, продават и употребяват само по определен ред. Например: сънотворни, транквилизатори и др.
3. Забранени от закона. Например: хероин, канабис и др.
При разстройствата свързани с употеба на ПАВ се употребяват няколко основни понятия:
- Влечение (желание) да се приема психоактивната субстанция (дрога): алкохол, никотин, друга дрога. С приемането на веществото се цели физическа или психическа промяна в състоянието на човек.
- Толеранс - промяната в поносимостта на организма, която се изрзява в приемането на все по-големи количества от съответната психоактивна субстанция. Изключение има само при алкохола, където желаният ефект се постига във времето със приемане на по-малко количество.
- Интоксикация – скорошно приемане на психоактивно вещество в резултат на което се развива един обратен синдром специфичен за всяко едно вещество. Интоксикацията е желана или нежелана. Интоксикацията е обратим синдром, защото след излъчването на веществото от организма тя прекратява.
- Абстиненция (синдром на отмяна) – физически и психически дискомфорт при липса на ПАВ (алкохол, друга дрога) в организма.
- Употреба – приемането на ПАВ е в неголямо количество и в непродължителен период от време.
- Зависимост – психично, понякога и физическо състояние, предизвикано от взаимодействието на организма и психоактивното вещество. Това състояние се характирезира с поведенчески, телесни и други разстройства.
- Злоупотреба – приемане на ПАВ до степен, в която то се отразявя сериозно на здравето и социалното функциониране на личността.
II. Алкохол – употреба, злоупотреба и зависимост.
1. Въведение.
“Алкохолът причинява на човечеството много повече мъка, отколкото радост, въпреки, че се употребява именно заради веселието.”
В повечето култури по света алкохолът и никотинът са най-често употрбяваните легални психоактивни вещества, а алкохолът е определено веществото, предизвикващо най-много проблеми. Вероятно поради дългата му история, той от векове привлича най много изследователско внимание. Алкохолът като химическо вещество с еуфоризиращи качества е открит от арабите. Думата “алкохол” е от арабски произход. По времето на Хипократ (460-377 г.пр.н.е.) пиянството се разглежда като доброволна предизвикана лудост, но се правят опити да се разграничат пияните от пияниците. По историческите данни, с които се разполага, може да се приеме, че в групата на пияниците се отнасят системно злоупотребяващите със спиртни напитки, в това число и тези със създадена зависимост към алкохола. Шведският лекар/интернист Magnus Huss още през 1852г. описва клиничната картина на хроничния алкохолизъм. Оттогава се утвърждава терминът алкохолизъм. През 1952г. E. Yellinek предлага т.нар. медицински модел за протичане на алкохолизма и описва няколко вида алкохолизми. Това дава значителен тласък в изучаването на явлението и в отношението към някои категории злоупотребяващи с алкохол, приети като болни. Въпреки това и до днес същността на хроничния алкохолизъм е спорна: едни приемат, че е психично заболяване, което принадлежи към т.нар. екзогенни психични разстройства, други, че е “морална слабост”, а трети разглеждат алкохолизма като дезадаптирано поведение.
От масово, представително проучване правено в САЩ са изведени характеристики, разделящи хората на три групи: въздържатели; умерени пиячи; тежки пиячи.
Специален вид е женският алкохолизъм. Той е късен, защото се диагностицира обикновено след 40 годишна възраст и е в напреднал стадий, защото в повечето култури е социално приемливо мъжете да пият, а жените не. Ето защо те пият тайно.
2. Теории за произхода на алкохолизма.
Изследванията върху алкохолизма са доказателство на известния в науката факт, че не всичко, което изглежда логично е вярно. За да се получат достоверни изследователски резултати трябва да бъдат контролирани хиляди фактори.
- Психологични теории.
Психологичните теории се базират върху допускането, че хората с алкохолни проблеми и алкохолизъм са психологически различни от хората, които нямат тези проблеми и тази разлика се открива с помощта на психологически тестове. Тази теза се доказва трудно, защото не може да се отговори на въпроса дали тези психологични особености не са съществували преди настъпването на проблемите свързани с употребата на алкохол.
Често споменавана психологична теория е т.нар.”хипотеза за намаляване на напрежението.” Според нея хората с алкохолни проблеми са започнали консумацията на алкохол за да намалят нивото на стреса. Повечето физиологични изследвания, обаче показват, че алкохолът по-скоро засилва напрежението отколкото го намалява.
Друга разпространена теория за произхода на алкохолизма се базира върху идеята, че хората пият и понякога развиват проблеми с алкохола защото той предизвиква удоволствено преживяване, засилва социализацията и намалява тревожността.
Друга много разпространена психологична теория за алкохолизма е така наречената “теория на зависимата личност.” Според нея хора, които развиват не само зависимост от алкохол, а и други зависими поведения имат определена преморбидна личностна структура. Тази теория не е нова. Още в работите на Емил Крепелин през 1873 година се среща споменаването на “алкохолна личност.” Освалд Бумке през 1899г. и Ойген Блойлер през 1909г. описват същия феномен.
Някои психологични характеристики се оказват важни при определяне на риска от зависимост. Това са антисоциални личностни характеристики, импулсивност, търсене на рискови ситуации и др.
- Социо-културални и средови теории.
Тези теории са фокусирани върху социалните и културални фактори. Базират се на изследванията на приликите и разликите между различни културални и социални групи и субгрупи. Съществуват редица средови фактори, за които се счита, че имат отношение към формирането на алкохолна употреба, злоупотреба или зависимост. Тези фактори обаче не са характерни само за алкохолизма. Много важни са моделите на алкохолна употреба в близкото обкръжение на хората с алкохолни проблеми. Достъпността на алкохола и либералните обществени нагласи спрямо злоупотребата с него са непосредствено свързани с разпространението на алкохолизма в дадено общество. Други важни средови фактори се оказват семейните взаимоотношения. Допълнителни рискови и проективни фактори на средата са наличието на подкрепяща социална среда и религиозността.
- Биологични теории.
Идеята, че алкохлизмът е медицински биологичен проблем е формулиран още през XVIII век от Томас Ръш и Бенджамин Троттер. Някои биологични хипотези обхващат голям диапазон от биологични функции. Според едни хипотези хората с алкохолизъм имат специфичен проблем с метаболизма на въглехидратите; други изследователи споменават някаква “алергия” към алкохола; трети намират определени специфични разлики между мозъчните реакции и процеси на акохолно зависимите.
Друга интересна биологична теория е била формулирана като резултат от невробиохимични изследвания. Според нея при някои хора алкохолът стимулира синтеза на определени вещества в мозъка, които по химическа структура и по ефект много приличат на молекулата на морфина и по този начин формират зависимост.
Генетичните фактори имат доказана роля при формирането на алкохолизма. Отдавна е забелязано, че алкохолизмът е “семейно” заболяване и в някои фамилии има по няколко поколения алкохолици. Въз основа на многообразни изследвания се установява, че алкохолизмът е по-вероятно полигенно и генетично повлияно състояние и, че комбинацията от различни генетични фактори при някои хора определя по-високия риск от алкохолизъм. Генетичните изследвания на алкохолизма показват еднозначно, че алкохолизмът не е генетично детерменирано състояние, но е несъмнено генетично повлияно. Също така е безспорно, че наличието на генетични фактори сами по себе си не развиват алкохолизъм. Те само допринасят за по-висок риск при наличие на други средови и психологични фактори.
3. Диагностика.
В повечето страни по света клиницистите използват диагностичните критерии на МКБ – 10 с цел по точна диагностика на алкохолната злоупотреба или зависимост. За да бъде практически клинично полезна една диагностична система е необходимо всеки неин критерии да се базира на относително обективни и измерими критерии. От гледна точка на ежедневната клинична практика съществуват следните стратегии:
- Диагностика базирана на принципа “количества-честота.” Според тази диагностична парадигма клиницистите събират информация за начина, по който клиента употребява алкохол и преценяват дали консумацията значително се различава от условната “средна” консумация за цялата популация.
- Диагностика на психологическа зависимост. Тази диагностична идея е доста разпространена и се базира върху субективните преживявания на клиента свързани с алкохола, като презапасяване с алкохол, пиене преди отиване на гости или други действия показващи психологичен дискомфорт при липса на алкохол.
- Диагностична схема фокусирана върху наличието или липсата на абстинентни симптоми след спиране на употребата. Според нея липсващите данни за абстиненция означават липсваща алкохолна зависимост.
И трите диагностики имат както предимства така и съществени недостатъци. Тези диагностични схеми могат да бъдат полезни в комбинация с DSM – IV или други валидизирани системи и специфични инструменти за диагностика.
4. Критерии за употреба.
В представите на много хора един “типичен” алкохолик е човек който е почти перманентно пиян или има чернодробна цироза. Същевременно, тази представа отразява реалностите само на един много нисък процент от хора с алкохолни проблеми и зависимост от алкохола. Между 10 и 15% процента от възрастните мъже развиват зависимост от алкохола, както и при 25% от пациентите на общата здравна мрежа се откриват проблеми свързани с алкохолната консумация. В повечето случаи зависимите от алкохол, попаднали по една или друга причина в полезрението на медицинските служби, все още работят, относително активни са и техните оплаквания имат предимно общ медицински характер – безсъние, високо кръвно налягане, нервност, потиснатост. За да се определи вероятността от алкохолна зависимост най-ефективна е комбинацията между внимателно снетата анамнеза, кръвни тестове и сомато-неврологично изследване. Токсикологичното изследване също има определена важност, особено при откриване на високи концентрации на алкохол в кръвта при запазена функционалност на клиента, което може да говори за повишен алкохолен толеранс.
От масово представително проучване правено в САЩ “умерен пияч” е този който употребява до две питиета дневно и до четиринадесет седмично. “Тежък пияч” е този който употребява повече от две питиета дневно или повече от четиринадесет седмично. Той вече или е развил злоупотреба или върви към злоупотреба.
Едно питие означава 39 грама концентриран алкохол; 113грама вино; 330грама бира. Според това изследване има 12 милиона мъже и 3 милиона жени “тежки пиячи.”
5. Разстройства, свързани със злоупотреба с алкохол.
В МКБ – 10 са предложени десет клинични разстройства, като най-голямо значение в практиката на лекаря имат: острите интоксикации; вредната употреба; синдром на зависимост; абстинентни състояния и психотични разстройства.
- Остри интоксикации с алкохол.
Това са преходни състояния, които възникват след приемането на алкохол и водят до смущения или промени в протичането на физиологичните, психологичните или поведенческите функции и реакции.
Острата интоксикация обикновено е свързана с дозата и е преходно явление. Интензитетът и отслабва с времето и ефектите изчезват , ако не се приемат нови дози от веществото. Следователно възстановяването е пълно освен при възникване на тъканна увреда или друго усложнение.
Психичните растройства при острите алкохолни интоксикации могат да се разглеждат в границите на три клинични състояния: обикновено алкохолно опиване; усложнено опиване; патологично алкохолно опиване.
Обикновеното алкохолно опиване се проявява чрез повишено самочувствие, немотивирана раздразнителност, неясен говор, несигурна походка, зачервяване на лицето и други. Съзнанието може да бъде помрачено – от обнулация до кома. Продължава от 6 до 12 часа, но общото неразположение (“махмурлук”) след интоксикацията е значително по-дълго. Клиничните прояви на обикновеното алкохолно опиване се определят от количеството и качеството на приетите спиртни напитки, от качествата на личността и състоянието на организма преди и по време на интоксикацията. Трябва да се подчертае, че във всички случаи при обикновеното алкохолно опиване се запазва ядрото на личността. Споменът е запазен или само частично покрит с амнезия.
Усложненото опиване е познато в немската литература като “патологично оцветено опиване.” Разглежда се като вариант на простото или сложното алкохолно опиване. Започва остро, внезапно след приемането на различни количества спиртни напитки. Наблюдават се дисфорично, параноидно, хистероидно и епилептоидно усложнено опиване. Характерното за всички тях е, че започват като простото алкохолно опиване и под влиянието на външни фактори клиничната им картина се изменя около един час след началото на опиването. Наблюдават се както психопатологични така и неврологични разстройства. Връзката между лицето и средата е непълноценна и болестно променена. Усложненото опиване е покрито с амнезия.
Патологичното алкохолно опиване настъпва след приемането на незначителни количества алкохол. Под влияние на алкохол се развива остра психотична реакция, която възниква внезапно и качествено се отличава от “потъмненото” съзнание при обикновеното опиване. Болните изпитват силен страх, ужас. Околният свят се възприема болестно и е със заплашващ характер. Поведението се определя от психотичната продукция и има отбранителен характер. Насочено е към въображаемата заплаха. Не се установяват неврологични разстройства: няма размазан говор и атаксична походка. Патологичното опиване продължава минути или няколко часа. Завършва остро, внезапно. Болният няма спомен за преживяното (пълна амнезия).
Общото между трите вида алкохолни опивания са количествените промени на съзнанието, еуфорията, психомоторната възбуда и неврологичните разстройства. Различията се установяват по анамнезни данни, миризмата на алкохол от устата и данните от изследването на кръвта и урината.
- Вредна употреба на алкохол.
Тук се отнася онзи начин на употреба, който уврежда здравето: телесно или психично, или телесно и психично заедно. Диагнозата се поставя ако се установи действителна увреда. Острата интоксикация и “махмурлука” са доказателство за вредна употреба. Най-честите разстройства при вредната употреба са: психоограничен синдром (разстройства на вниманието и паметта); увреждания на черния дроб, панкреаса, периферната нервна система и други органи и системи. Тежестта на психоорганичния синдром и телесните разстройства зависят от давността на злоупотребата, качеството на употребяваните напитки, от начина на употреба и хранене, от качествата на предболестната личност.
- Синдром на зависимост от алкохола.
Представлява съчетание на физиологични (телесни), поведенчески и когнитивни разстройства, при които употребата на спиртни напитки придобива много по-висок приоритет за дадено лице, отколкото други видове поведение, които в миналото са имали по-висока стойност. Основната описателна характеристика на синдрома на зависимост е желанието (често силно, понякога непреодолимо) да се приемат вещества или медикаменти (предписани или не от лекар), алкохол или тютюн.
За алкохолна болест (синдром на зависимост от алкохола, хроничен алкохолизъм) може да се говори само при наличие на изразени абстинентни явления (физически и психически дискомфорт), които болният съзнателно се стреми да отстрани с приемането на нови количества спиртни напитки. Това най-ясно се установява сутрин, след значителна употреба на алкохол предната вечер. Тези, които нямат създадена зависимост не търсят и не могат да преодолеят махмурлука със спиртни напитки. Поради това предпочитат зелева чорба, кафе, чай и т.н. Прогнозата при алкохолната болест е лоша. Няма зависим от алкохол, който да е успял да се върне към контролирано пиене. Определен процент успяват да прекратят приемането на спиртни напитки. Някои от тях не пият 5-10 и повече години. При консумация на алкохол отново загубват контрола върху приеманите количества спиртни напитки и се “връщат” към синдрома на зависимост.
- Абстинентно състояние.
В МКБ-10 се разглеждат две разновидности: абстинентно състояние и абстинентно състояние с делир. Те са група от симптоми с различна тежест и в различно съчетание помежду си. Появяват се след пълно спиране или рязко намаляване приема на алкохола употребяван редовно, във всички дози и за дълъг период от време. Началото и протичането на абстинентното състояние е ограничено във времето и в значителна степен зависи от качеството и количеството на приеманите спиртни напитки.
Клиничната картина се проявява чрез две групи симптоми: психотични (тревожност, депресия, страх, раздразнителност, напрегнатост и непреодолимо желание да се приема алкохол с ясното съзнание, че ще облекчи страданията им) и телесни (стягане в сърдечната област, ускорена сърдечна дейност, повишено кръвно налягане, треперене на ръцете и др.). Клинични наблюдения показват, че абстинентният синдром се появява 8-10 години след началото на злоупотребата – при мъжете и след 4-5 години при жените и младите хора. Абстинентното състояние може да бъде усложнено с гърчове и/или делир.
- Delirium tremens.
Това е най-често срещаната алкохолна (металкохолна) психоза. Наблюдава се у лица, които са зависими от алкохола, най-често на възраст 30-35 години, предимно мъже. Психозата се развива два три дни след появата на абстинентните явления. Започва подостро (с предвестници) и много по-рядко остро. Основните клинични прояви на алкохолния делир са: помрачено съзнание, обилни зрителни халюцинации, илюзии, еуфория и страх, психомоторна възбуда, налудности, повишена температура и др. Болните са с повишена внушаемост. Делирът продължава 3-4 дни и завършва със сън. Болните нямат пълен спомен за преживяното по време на делира. Могат да се наблюдават делири, които продължават седмици, месеци.
- Психотично разстройство.
Обикновено се появява по време на или непосредствено след злоупотреба с алкохол и се характеризира с ярки халюцинации, налудност или идеи за отношение и преследване, възбуда или ступор и абнормен ефект (страх или екстаз). Съзнанието може да бъде ясно или помрачено. Характерно за предизвиканите от алкохола психотични състояния е, че те се развиват не по-късно от 14-15 дни след злоупотребата с алкохол и обикновено са краткотрайни, ако се спре приемането на спиртни напитки.
- Остра алкохолна халюциноза.
Описана е през 1847 г. и е наречена “остра халюциноза на пияниците.” По-честота е на второ място след металкохолните психози. Наблюдава се във възрастта около 40-45 години при давност на синдрома на зависимост 8-12 години. Среща се често при жени. Започва най-често по време на абстиненция. Продължава няколко дни, седмици. Съзнанието е ясно, ориентацията запазена. Характерни са антифонните халюцинации (гласовете разговарят помежду си). По изключение се срещат зрителни халюцинации.
- Хронична алкохолна халюциноза.
Може да започне като остра алкохолна халюциноза или като делир. Приема се, че халюцинозата е хронична ако продължи повече от 6 месеца. Среща се рядко. При ясно съзнание се установяват слухови халюцинации. Приемането на нови количества алкохол прави гласовете по-ясни и увеличава тревожността и страха. При някои болни се появяват налудности за преследване, отношение и др.
- Алкохолен параноид.
На трето място по честота сред алкохолните психози. Може да има остро, подостро и хронично начало и протичане. Клиничната картина се определя от налудностите за отношение и преследване. При остро протичане могат да се наблюдават слухови и зрителни халюцинации. Хроничният алкохолен параноид продължава повече от 6 месеца.
- Амнестичен синдром, предизвикан от алкохол.
Основните клинични прояви при амнестичният синдром са разстройствата на паметта главно за близки събития. Установява се разстройства на фиксационната памет, конфабулации, промяна на личността (апатия) и занемарен външен вид.
Към групата на амнестичните алкохолни синдроми се отнася Корсаковата психоза. Среща се във възрастта 40-45 години, по-често при жените. Обикновено се предшества от парастезии и болки в краката – по-силни по време на абстиненция. Клиничната картина включва Корсаков синдром и алкохолен полиневрит. Болните не могат да се ориентират в средата, поради липса на фиксационна памет. Характерни още са конфабулациите, атрофия на мускулатурата на краката, ослабване или загуба на сухожилните рефлекси, координационни разстройства и мн.др. Корсаковата психоза има много лоша прогноза.
- Други поведенчески и психични разстройства свързани с употребата на алкохол.
- Алкохолна епилепсия.
Появява се в по-късна възраст – след 35-40 години и при давност на злоупотрбата с алкохол над 15 години. Големите припадъци не се отличават от тези при другите епилепсии. Първите припадъци се наблюдават най-често по време на абстиненция, но могат да се появят и по време на интоксикация. Важно диагностично значение има честотата на припадъците.
- Енцефалопатия на Wernicke.
Среща се при мъже на възраст около 50 години. Приема се, че този тип увреда има най-лоша прогноза. Много често започва като продължение на алкохолния делир. Наблюдават се тежки психични (сомнолентност, паметови разстройства, Корсаков синдром) и неврологични разстройства.
- Алкохолна псевдопарализа.
Установява се интелектуално-мнестична деградация на личността, налудни идеи за величие, за преследване и ограбване. Настроението е глуповато-весело.
- Алкохолна меланхолия – депресия.
Среща се често при лица с хронична алкохолна интоксикация. Тъгата е умерено изразена, няма налудни идеи и по-рядко се наблюдават двигателна и психична потиснатост. Депресивните симптоми се наблюдават както по време на абстиненция, така и при тежко алкохолно опиване. Суицидните мисли могат да преминат към опит за самоубийство.
Дисфункциите, настъпващи вследствие на продължителна зависимост към алкохол са:
- Соматични разстройства (чернодробна цироза, хепатит, хроничен панкреатит, периферна невропатия и др.);
- Психични дисфункции (депресия, суициден риск, тревожност, алкохолна халюциноза, антисоциално личностово разстройство);
- Паметово разстройство (алкохолна амнезия, Корсаков синдром, алкохолна деменция);
- Социални разстройства (проблеми в семейството, в работата, скитничество).
6. Съзависимост.
Когато се говори за хора употребяващи алкохол и негативите свързани с тяхната зависимост не може да се подмине проблема за съзависимостта. Какво означава “съзависимост?”
Продължителното съжителство с човек зависим от алкохола е източник на много разочарования и оказва влияние върху психичното здраве на неговите близки (възможна е поява на неврози, депресивни състояния, психосоматични заболявания, емоционално претоварване и др.). Членовете на семейството живеят в хроничен стрес – от неизвестността, от безпокойството какво ще се случи след поредния запой на алкохолика. Те живеят с болезнените спомени, с тревожното настояще и неясното бъдеще, с чувство на гняв, страх, срам, унижение пред близки и познати. Страховете са свързани най-вече с разрушените лични отношения и липсата на социална подкрепа. В алкохолното семейство преобладава атмосфера на безпомощност и безнадежност. Партньорът на алкохолика попада в “капан”- съвместното съжителство и всички общи бъдещи планове трябва да бъдат реализирани с човек, който има алкохолна визия за живота.
Примери за поведение, което е индикатор за съзависимост:
Неуспешни опити за промяна на ситуацията:
Поведение на свръхопека спрямо съпруга;
Поведение насочено към придобиване на влияние върху пиещият съпруг;
Въвличане на цялото семейство в контролирането на злоупотребяващия и опити за придобиване на влияние над него.
Неуспешни опити за оттеглянето на партньора от съжителство с алкохолика:
Демонстриране и “игра на напускане” на дома;
Липса на опити за самостоятелност.
Негативни начини за приспособяване:
Изолация от хората извън семейството;
Поемане върху себе си цялата отговорност за семейството; несправяне с насилието в къщи, поведение свързано изцяло с поведението на съпруга(та);
Занемаряване на собствените потребности за сметка на потребностите на съпруга(та).
III. Лечение и превантивни принципи за справяне с употребата и зависимостта от алкохола.
1. Лечение.
Тъй като рязкото спиране на алкохолната употреба би довело до симптоми на абстиненция, необходимо е спирането на приема да бъде извършено под лекарско наблюдение. Рецидивите са чести контролирането или спирането на алкохолната употреба често изисква неколкократни опити.
За пациенти които желаят да спрат пиенето сега е необходимо да се избере конкретен ден за прекъсване на приема. Да се обсъдят стратегии за справяне със ситуации, свързани с повишен риск. Да се изготви специален план за избягване на пиенето и да се обсъдят симптомите и начините за овладяване на алкохолната абстиненция.
За пациенти, които не желаят да спрат пиенето или да намалят употребата сега е необходимо да им се посочат ясно медицинските, психологичните и социални проблеми, породени от алкохола. Такива хора не бива да бъдат винени и отблъсквани.
Една от важните стратегии използвана при лечението на зависимост от алкохол е постъпването в организациите за самопомощ (напр. АА/анонимните алкохолици)/
Обикновено при лечение на алкохолно зависими се използват и различни видове лекарства:
- Прекъсването на алкохолната употреба може да наложи краткотраен прием на бензодиазепини, но даването в амбулаторна обстановка трябва да бъде строго контролирано. Тежката алкохолна абстиненция може да наложи хоспитализация и назначаване на по-високи дози бензодиазепини.
- Дисулфирамът е полезен и в някои случаи за поддържане на отказа от прием на алкохол, но системното му прилагане не е необходимо
Много е важно при лечението на зависими от алкохол да се обсъдят с пациента и да се приложат достъпни програми за консултиране и терапия.
2.Превантивни стратегии.
Една твърде популярна и често цитирана фраза звучи така: “Превенцията е по-доброто нещо от лечението.” Това е вярно, но в същото време трябва да се знае, че превенцията на злоупотребата с дроги е трудно занятие.
Превенцията е дълговременна дейност, а не краткосрочна кампания. Някои от дейностите започват, а други завършват. Това осигурява непрекъснатостта на програмата. Адекватните и добре организираните превантивни програми са доказателство за зряла държавност и гражданско общество. Превантивните работници трябва да устояват на постоянен натиск, защото резултатите от превантивната работа се виждат след продължителни натрупвания във времето.
Основната цел на превенцията по отношение на проблемите свързани с употребата на алкохол е предотвратяването на риска от злоупотреба с алкохол сред дадено население и оттук – предотвратяване на риска от възникване на лични вреди или вреди за обществото.
Идеята за “свободно от дроги общество” е много амбициозна, но звучи доста утопично. В повечето човешки общества редовната употреба на някакво психоактивно вещество е не само културално възприемчива, но и културално стимулирана. Ето защо целите на превенцията трябва да се адаптират към културалните модели и да преследват не толкова пълно въздържание, а да контролират тенденциите на употреба свързани с нежелани усложнения.
Съществуват три равнища на превенция:
- Първична превенция. – Стреми се да предотврати развитието на разстройство, процес или проблем, които все още не са възникнали;
- Вторична превенция. – Стреми се да открие и прекрати, или да промни развитието на разстройството ;
- Третична превенция. – Стреми се да спре или забави прогресирането на разстройство, процес или проблем и техните последствия, въпреки, че основното състояние продължава да съществува.
Първите две равнища на превенция представят обичайно възприетия смисъл на термина превенция. Третото равнище е тясно свързано с лечебните подходи за предотвратяване или ограничаване на инвалидността в резултат на някакво заболяване. Към третичната превенция принадлежат подходите, наречени “намаляване на вредите.” Тези подходи котрастират с основната идея на превенцията за намаляване употребата на дроги. Например при употребата на алкохол, подходът “намаляване на вредите” може да се фокусира върху предотвратяване употребата на некачествен алкохол, а не въобще на алкохол.
Основните превантивни принципи за програми са базирани в семействата, училищата, общините.
IV. Алкохолът и младите хора в България.
Младите хора са най-рисковата популация за употреба на психоактивни субстанции. Данните за България показват, че възрастта, когато започва тази употреба, намалява през последните години. Това се отнася за всички видове дроги – разрешени и неразрешени.
Повечето млади хора опитват алкохолни напитки в твърде ранна възраст. Много често това се случва под ръководството на по-голям член на семейството. Малко по-късно започва и т.нар. предумишлено пиене. Около 14-15 годишна възраст повечето юноши правят това в компанията на връстници. Точно тогава влиянието на приятелските групи е най-силно. В прехода от детство към юношество младият човек търси своя модел за подражание и експерементира различни поведенчески роли, които са характерни за зрелия живот. Пиенето на алкохол е една от ролите в българската култура, която бива насърчавана и толерирана. От казанато следва, че обучението и възпитанието за въздържание от алкохол трябва да започва в по-ранна възраст и, че родителите да са активни участници в тази дейност.
Факторите, които оказват влияние върху избора на младите хора да започнат употреба на алкохол, са многобройни, променливи и твърде често са взаимно свързани. Те могат да се обединят в няколко основни групи: социални, културни, психологични, биологични и демографски.
Някои от по-конкретните измерения, които включват са:
Познание и предишен опит с алкохола; мотивация да пие или да се въздържа; пол; религия; родителска употреба и отношение към алкохола; взаимоотношения с родителите; самолечение; ниво на любопитство, отчуждение или отегчение; цена и достъпност на алкохола и мн.др.
Голяма част от млади хора, употребяващи алкохол редовно или само отвреме – навреме, преживяват алкохолна интоксикация и други кратковременни увреждания. Според някои изследвания по-тежките пиячи по-лесно преминават към незаконни дроги и практикуват други форми на рисково поведение. Те пушат по-често и тютюн.
Алкохолната интоксикация и тежкото и често пиене са една от основната причина за инциденти и нарушаване на обществения ред. Но невинаги може да стане ясно докъде точно алкохолът е виновен за даден проблем. В зависимост от такива фактори като емоционално състояние, физическо и социално обкръжение, хората реагират различно на едно и също количество алкохол. Но въпреки всичко трябва да се каже, че тежкото пиене се свързва с криминално и антисоциално поведение при младите хора. Някои от типовете увреждания, свързани с неподходяща употреба на алкохол при младите хора са:
-неприятни симптоми като главоболие, повръщане, диария, краткотрайна загуба на паметта;
-намаляване на образователните постижения;
-спорове, побои, криминално поведение;
-промени в настроението, депресии и самоубийства;
-нарастване на семейни и/или социални проблеми и др.
При младите хора обикновено не се наблюдава истинска алкохолна зависимост, която се развива в годините на зрелостта. Незвисимо от това, алкохолната употреба създава много и тежки проблеми, чието разрешаване се нуждае от превантивни стратегии.
V. Заключение.
Феноменът “употреба на алкохол” се развива в определен социален контекст, независимо от който винаги ще има такива, които злоупотребяват. Всяка култура е изработила в продължения на столетия социални ритуали, забрани и механизми за контрол върху употребата на психоактивни вещества. Някои култури, като европейските, са толерантни спрямо употребата на алкохол по определен социално приемлив начин и са много по-нетолерантни например към опиум. Така или иначе, независимо от контекста на обществото, винаги ще има някой, който ще започне да злоупотребява с тях и е много възможно това да доведе до сериозни проблеми.
От векове реакцията на обществото спрямо тези, които злоупотребяват или са зависими, почти винаги се основава върху емоции, морализаторство и социална треввожност, а не върху рационалност и сътрудничество. Много е важно да се взима предвид обществената нагласа, защото превантивните, терапевтичните или рехабилитационните дейности се развиват в същия социален контекст и до голяма степен тяхната ефективност зависи от доминиращите нагласи в обществото.